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DCS与逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的比较 |
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3 讨 论
随着内固定技术和固定材料的不断发展，目前对移位和涉及关节面的股骨远端骨折采用内固定治疗已被广泛接受。内固定器材临床上大体可分为以钢板为基础的偏心型固定和以髓内钉为基础的中心型固定两大类［2，3］。
股骨逆行交锁髓内钉为轴心固定，有助于力线的恢复和维持，该方法的生物力学性能最好［3，4］，在应力对抗方面明显优于钢板。大多数可闭合穿钉，对骨折周围软组织及血供破坏小，减少了对骨折端的干扰及手术创伤，并具有抗旋转、短缩功能，又可避免股骨近端峡部发生劈裂骨折，同时能早期功能锻炼。文献报道［3～5］用逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折均取得满意效果，关节功能恢复快，骨折愈合率高，尤其适宜于骨质疏松患者。本组24 例病人膝关节功能的优良率达91.7％，与文献报道相近。一般认为其适应证为：a)AO分类A1、A2、A3、C1、C2型骨折；b)浮动膝；c)合并同侧股骨干骨折者。本组中2 例合并同侧股骨干骨折均以逆行带锁髓内钉治疗，以利于术后患膝早期活动锻炼，疗效满意。但逆行带锁髓内钉也存在一些潜在不足，关节内入口可引起膝关节僵硬或髌股关节问题。如骨折端感染可导致化脓性关节炎，取内固定物需二次切开膝关节。本组髓内钉固定引起膝关节疼痛2 例，关节粘连1 例。另外，钉的近端大多在股骨中段或近端，可产生应力梯度并导致股骨骨折。大多数学者［3～6］认为GSH对AO C3型骨
折及B型骨折不适合。因为对于髁间骨折块的加压效果不佳，而且如果髁间临时复位不当，扩髓时很容易造成髁的分离。本组仅3 例C12型骨折采用髓内钉固定，其中1 例发生骨折延迟愈合，分析原因与远折端髁间骨折固定不牢固有关。但也有作者报道应用股骨逆行交锁髓内钉治疗C3型骨折取得良好效果［7］。
DCS是70年代末由美国Neer等最早推荐应用，并经多次改进而逐渐推广应用于临床，它由动力加压螺钉、钢板和加压锁钉三部分组成。DCS是治疗股骨远端骨折最有效的内固定材料之一。本组采用DCS内固定优良率达89.6％，效果满意，与文献报道相近［6，8］。其适应证为对于髁间骨折(C1、C2及部分C3型)有明显优势，也适用于A1、A2、部分A3及B1、B2型骨折。我们认为DCS的优点在于：a)操作时可沿导针置入，不必像髁钢板一样敲击，避免了因敲击时产生髁间骨折块的分离；b)准确的导向装置，使DCS固定后钢板与股骨干比较帖服，保证了良好的对线；c)骨折块间能产生瞬间加压作用，由于拉力螺钉横截面积及钢板面积较大，即使骨质疏松患者也能使骨折块加压，必要时还可加用松质骨拉力钉。本组3 例60 岁以上老年骨折采用DCS固定均得到愈合；d)对于髁上骨折，部分髁间骨折，操作熟练可不必打开关节腔，避免了膝关节的感染和创伤性关节炎的发生；e)操作简单，固定可靠，可允许早期膝关节功能锻炼。其缺点为：a)相对广泛剥离，对骨折端血供有一定影响；b)在矢状面上存在旋转不稳，生物力学上比较不如逆行髓内钉稳定，尤其是内侧皮质有缺损者，容易内翻造成钢板的折弯，因此对于内侧皮质有缺损的病例，应辅以自体骨植骨；c)主拉力螺钉置入的要求较高，如发生偏差，容易发生钢板不服帖或膝内外翻畸形，因此对术者手术技巧要求较高。近年来，随着手术方法改进，采用小切口经皮置入钢板也可解决创伤大的问题。Jeon等［9］报道小切口DCS内固定治疗16 例股骨远端骨折，愈合率达93.7％，效果满意。
总之，逆行带锁髓内钉及DCS内固定治疗股骨远端骨折，由于其固定可靠，可早期功能锻炼，骨折愈合快，能最大限度恢复膝关节功能，均是治疗股骨远端骨折的一种理想方法。但各有其最佳适应证，没有一种方法适用于所有类型的骨折，在选择治疗方式上，应根据骨折类型、并发损伤及手术者经验综合考虑较好。
【参考文献】
［1］Kolmert L，Wulff K.Epedemiology and treatment of distal femoral fractures in adults［J］.Acta Orthop 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页
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