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同种异体骨钉在椎管扩大成形术中的应用 |
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的目的。
图4椎管扩大成形术术前CT片 图5椎管扩大成形术术后CT片
2 讨 论
后路腰椎管扩大减压术仍是治疗腰椎管狭窄的主要方法，术中不可避免的破坏了腰椎的后部结构，尽管腰椎承受载荷与吸收振荡的功能主要由前中部结构承担，但后部结构也承受一定的压缩载荷及控制腰段脊柱不同类型的活动；况且切除腰椎后部结构后，椎管面是敞开的，硬膜周围纤维化，骨痂形成，周围血肿机化及弹性纤维浸润形成硬的瘢痕压迫硬膜囊及神经根，最终导致新的医源性椎管狭窄或腰椎不稳等并发症。陈之白介绍1990年美国腰痛研究会纪要中提出，椎板切除范围过大会影响下腰椎的稳定，有学者提倡进行椎管成形术，在手术结束时将整块椎板放回原处［3］。
近年来国内学者报道了多种不同方式的椎管扩大成形术：a)棘突椎板复合体原位回植；b)棘突椎板复合体翻转90°回植；c)棘突基底前半“人”字劈开再回植；d)棘突植骨椎管扩大成形术；e)半侧棘突椎板截骨再植椎管扩大成形术。亦有应用钛网行椎管成形并脊柱后路融合的报道等，均取得一定临床效果。文献资料报道固定骨块材料均为钢丝或丝线，骨块回植于减压处，钢丝固定操作复杂、困难、费时，日后影响CT或MRI检查，发生折断时还需二次手术取出。丝线缝合固定不够牢固、骨块易产生滑动，卧床时间长，骨块愈合慢，需2～3个月。
我们强调把棘突椎板复合体翻转90°回植于椎板峡部，使复合体上缘与上关节突及上位椎体下关节突下缘紧密接触，与上位椎融合，采用1枚或2枚同种异体骨钉固定骨块，起相对坚强的固定，使骨块与骨床紧密接触，利于早期骨愈合。本术式设计的原理：a)根据Denis三柱理论，椎弓后侧部分缺失可引起腰椎不稳，产生腰痛不适症状，重者可产生滑椎，故重建后柱结构十分重要；b)椎板切开时一般保留小关节，如有必要切除，至少要保留1/3。椎板切开的宽度一定小于椎弓根间的距离，腰椎管横径为21.9～22.5 mm，棘突高度(棘突至棘突根与椎板交界处的距离)19～23 mm。棘突椎板复合体跨度21～25 mm，平均23 mm。以此跨度横于敞开椎管面，一般都成功，无塌陷之忧；c)棘突与椎板侧面呈浅凹状，翻转90°横跨椎管表面，与原椎管后壁类圆形弓状结构相似，不减少前后矢状径；d)重建的椎体后部与上位椎体的后部融合，大大地增强了脊柱的稳定性；e)本组采用的同种异体骨钉是利用人类合格骨组织经深低温冷冻、成型、清洗、冻干、辐射灭菌及特殊加工而成，保留天然骨形态发生蛋白及其他成骨活性物质，是国际通用的自体骨代用产品；f)骨钉密度与直径在6个月左右开始变化，至18个月完全被自体骨取代，起相对坚强的内固定作用，是理想的生物型内固定物。目前被视为无免疫源性植入物而应用于临床［4］。
同种异体骨钉固定骨块行椎管扩大成形术的优点：a)全椎板切除能充分暴露病灶，直视下彻底减压，不遗留残存致压物，保证疗效；b)恢复了后柱结构的连续性，避免腰椎不稳，医源性椎管狭窄；c)棘突椎板复合体覆盖后，减少了血肿形成，不遗留死腔，减少了感染机会；d)采用同种异体骨钉固定棘突椎板复合体，本身为骨组织，生物相溶性好，不易排斥反应，无感染危险，固定可靠，无骨块松动、陷入椎管之虑；e)与用7号丝线缝合固定相比，回植骨面更紧密接触，不产生滑动，利于回植骨早期骨愈合，可早期起床活动；f)同种异体骨钉能有效诱导成骨活性，可与椎弓根、棘突椎板复合体融合，无应力遮挡；g)回植骨块骨性愈合后，可与自体椎板、上关节突融合，同时与上位椎体的椎板、下关节突融合，大大地增强了脊柱的稳定性；h)同种异体骨钉，无需二次手术取出，日后不影响CT和MRI检查；i)同种异体骨钉应用于椎管扩大成形术，手术操作简单，价格低廉，不需要特殊器械，容易掌握。
总之，采用同种异体骨钉固定棘突椎板复合体的椎管成形术，强调棘突椎板复合体回植部位不同对脊柱稳定性的影响，使椎管更接近术前解剖结构，很好地重建了脊柱稳定性，减少了硬脊膜粘连机会，长期疗效肯定，值得临床推广应用。
【参考文献】
［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京上一页 [1] [2] [3] 下一页
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