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锁骨骨折25 例内固定失败原因探讨 |
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大部分为埋于皮下，原因是针尾埋于骨膜下避免了针尾弯头与锁骨之间的软组织在肩部活动时的持续拔动作用。相对来说，针尾埋于肩部比锁骨内侧更容易产生一定的位移，因为锁骨内侧靠近胸锁关节，其在上肢制动情况下，活动微乎其微，而肩关节终究有一定的活动(包括睡眠时不自觉活动)，因而克氏针易受牵扯，所受剪式及旋转应力易经由克氏针作用骨折端，并使克氏针产生位移。
3.1.2.2 克氏针进入对侧过短 骨折在中段，近折段与“S”处较近，尤其是粉碎性骨折，如果克氏针未预弯，导致近折端内固定长度不够，容易出现早期克氏针退出。本组中有4 例克氏针退出属于此类。
3.1.2.3 折弯克氏针尾端后旋转 这时已引起松动，如果不再进行进一步处理，容易退针，这种情况多见于1～4周退针，也常发生在年轻、经验欠缺的手术医师。本组中5 例克氏针退出与此因素有关。
3.1.2.4 钢板反复塑形或反复钻孔 因为锁骨呈“S”形，钢板可能不会与锁骨弧度完全一致，如反复塑形，则会降低钢板的韧性，使其易断裂，如反复钻孔，也会影响固定质量，早期螺钉的不同程度松动与此有关。
3.1.3 过早负重或再次外伤 部分患者不遵医嘱，只要局部不再疼痛，即开始进行体力劳动，但此时骨折没有愈合，很容易出现内固定松动退出。本组中2 例克氏针退出，1 例钢板内固定失败与此因素有关。
3.2 改进方法
3.2.1 选择合适的钢板或克氏针 由于锁骨要承受一定的应力，要求在骨折断端两侧放置3枚螺丝钉，穿过双侧骨皮质。对粉碎性骨折应使用较长的接骨板，对于复杂的粉碎性骨折来讲，接骨板应作为桥接钢板使用，不宜对每个骨块进行过度的剥离。锁骨外端骨折，可选用锁骨钩板内固定，双克氏针内固定时多选用2.0 mm克氏针，单针固定以克氏针刚好能通过狭窄段为宜。
3.2.2 关于针尾的处理 针尾埋于锁骨内侧或骨膜下，可降低克氏针退出的风险。也可将针尾弯成“P”形，并用7号丝线将其缝合固定于周围组织上。张云等［2］有同样的经验，如术中避免使用高速电钻，则避免了高速电钻的高温导致克氏针周围的骨质坏死吸收，术中也应避免钢板反复塑形及反复钻孔。
3.2.3 术后早期制动 锁骨骨折术后强调早期三角巾悬吊制动3周，尤其是粉碎性骨折，一般如果没有盂肱关节或肩峰下间隙的损伤，术后肩关节僵硬并不常见，因此患肩不需要进行积极的早期活动练习［3］，但是术后早期早进行轻柔的Cordman肩关节环绕练习很有帮助。在术后3周，增加肩袖和三角肌的等长收缩运动练习。术后4～6周后，当X线片证实骨痂形成明显时，开始辅助性主动运动练习。在术后6周，可进行斜方肌、三角肌和肩袖肌肉的进行性抗力训练，以增强肌力。
【参考文献】
［1］连学全，黄由民，庄耀明，等.克氏针固定锁骨的生物力学试验和临床疗效［J］.中华骨科杂志，1994，14(3)：164.〖1〗
［2］张云，金永建，杨茂修，等.锁骨骨折克氏针内固定术后并发症分析［J］.中国修复重建外科杂志，2004，18(1)：21.〖1〗
［3］Poppen NK，Walker PS.Normal and abnormal motion the shoulder［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(2)：195.
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