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胸腰椎爆裂性骨折的治疗选择 |
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sp;论
3.1 入路选择 胸腰段脊髓损伤手术是否采用前路手术或后路手术治疗尚存在一定争议［1］。根据我们的手术经验则认为，脊椎手术的关键是彻底解除脊髓压迫，最大程度恢复脊椎稳定性及恢复脊椎生理曲度，最小程度牺牲脊椎关节的屈伸功能，同时注意手术过程应对脊髓的影响最小，故此前后路手术必须严格掌握适应证。椎管受压程度及部位是决定手术入路的重要因素，应根据患者神经损伤程度、X线片、CT及MRI等检查，了解受伤椎管的矢状径、横径、骨片侵占椎 管的程度及压迫主要来源的方向［2］。大量文献显示其前方的致压物可能为爆裂性骨折块突入椎管、压缩骨折的椎体后上角突入椎管、脱位的椎体后缘突入椎管，椎间盘组织等，此类患者可选用前路手术，经前路手术可彻底解除脊椎前方的致压物，其减压范围应达到对侧椎弓根，同时不会使患处脊髓损伤加重。后方的致压物可能为椎板陷入椎管、同时有棘突和椎板破坏的爆裂性骨折、单纯的前柱压缩性骨折，同时应充分认识到后路手术的应用条件是前后纵韧带张力正常，在后路手术过程中，前、后纵韧带张力高，其轴向力可使骨折畸形矫正，使椎管前方的碎骨块、突出的椎间盘得到不同程度的复位，同时可再使用特殊器械将前方致压物间接去除，由此可达到最大程度解除脊髓压迫。
3.2 疗效对比 a)后路切开复位减压内固定手术尤其是经椎弓根内固定术，其手术入路解剖简单，创伤小，通过撑开和伸展后纵韧带与纤维环后部，切除椎板及棘突，使突入椎管的碎骨块和椎间盘组织有一定的回缩，达到一定程度的间接减压并恢复椎体高度。同时可再使用特殊器械将前方致压物间接去除，但虽然通过撑开椎体恢复了椎体的高度，椎体间骨小梁结构却并未恢复，造成椎体间间隙形成，同时上下椎间盘破坏，形成椎体前中柱稳定丢失。椎板及棘突切除造成脊椎后柱结构破坏，过度的撑开可将过度的负荷转向后方内固定构件，造成内固定构件的早期松动后断裂，因此必须重建脊椎稳定性，尤其是前中柱稳定性［3］，否则再坚强的内固定最终会失败，矫形角度会丢失［4］。因此，行后方植骨时应尽量行前中柱植骨以提高脊椎融合率，本组4 例患者椎弓根螺钉断裂原因在此。b)前路手术切除病椎可直接解除脊髓压迫，得到充分减压，植骨块植于脊椎前中柱，融合率高，很少发生内固定断裂或出现植骨不融合，但前路手术内固定固定于脊椎一侧，固定力较椎弓根内固定稍弱，应注意应用体位及器械辅助达到最大程度脊椎矫形。同时前路手术创伤大，术中出血较后路手术量大，术后对患者肺部及腹腔脏器骚扰较大，术前应充分评估患者情况，尤其应了解患者的肺功能情况及腹部脏器情况、血容量情况并行充分准备，否则会增加坠积性肺部感染、肠梗阻(动力性)等并发症发生。
总之，胸腰段脊髓损伤手术采用前路手术或后路手术治疗都会使患者达到最好治疗，我们应注意前或后路手术各有其手术适应证，应在严格把握其适应证的前提下，术前正确评估患者情况并行充分准备，围绕脊椎手术的关键进行，其疗效都是非常良好的，并发症发生率亦可以减少到最低。
【参考文献】
［1］Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，et al.Successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fracture：aconsecutive 41/2year series［J］.Spine，2000，25(9)：1157.〖1〗
［2］Stancic MF，Gregorovic E，Nozica E，et al.Anterior decompression and fixation versus posterior reposition and semirigid fixation in the treatment of unstable burst thoracolumbar fracture：prospective clinical trial［J］.Magn Reson Imaging，2001，19(4)：435.〖1〗
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