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骶骨脊索瘤靶血管栓塞手术治疗及并发症分析 |
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发来我院。
1.2 手术方法 所有患者手术前均行DSA下靶血管栓塞，采用改良Seldinger法穿刺股动脉，在腹主动脉分叉处近端做造影，了解肿瘤供血动脉，然后分别插入两侧髂内动脉造影，以明确肿瘤部位、范围、供血动脉与周围组织的关系。以明胶海绵碎粒和细条作为栓塞剂，将双侧髂内动脉和骶正中动脉以及其他的肿瘤供血动脉栓塞。为确保栓塞效果，先栓塞肿瘤区内血管，再栓塞肿瘤供血动脉主干，使整个肿瘤从瘤内微小血管到供血主干血管全部栓塞，然后在腹主动脉交叉处近端再做造影，以确定肿瘤供血血管全部栓塞为止。肿瘤血管栓塞后1～3 d内手术(平均1.2 d)，术前清洁灌肠，留置肛管及尿管，全麻后俯卧位，骶尾部后方“工”型切口。肿瘤的背侧，骶尾和两侧方采用广泛切除或边缘切除，肿瘤腹侧在骶前筋膜前通过间隙进行钝性分离，把直肠等脏器推向前方，摸到肛管有助于确认直肠。可以通过切除部分髂骨来暴露前面，在保证肿瘤完全切除的情况下，尽可能保留神经根。术中将硬脊膜双重结扎防止脑脊液漏，并用碘伏及生理盐水冲洗，无菌蒸馏水浸泡术野，空腔内放置2根负压引流管。肿瘤的上界若位于S3及S3以下采用边缘切除或广泛切除，若位于S3以上则采用囊内刮除法。其中有3 例采用椎弓根系统加异体骨或人工骨进行骨盆重建。
2 结 果
本组22 例患者肿瘤均完全切除，无术中休克或死亡病例。其中行囊内切除10 例，边缘切除4 例，扩大切除8 例。术中平均出血量为1 206 mL，出血量大于3 000 mL 2 例，术中平均输血量1 000 mL。9 例出现伤口并发症，伤口感染1 例，皮缘坏死5 例，切口延迟愈合3 例，经局部换药后均完全愈合，有1 例转移皮瓣覆盖。22 例患者随访9～80个月，平均36个月。10 例获5年以上随访，1 例死亡，局部复发9 例，均再次手术完全切除，无远处转移病例。9 例出现小便功能改变，8 例出现大便功能障碍，术前大小便功能障碍除外。4 例性功能改变。3 例骨盆重建患者术后均能正常行走，但都出现伤口并发症，其中有1 例因感染而被迫取出内固定。
3 讨 论
骶骨脊索瘤对放疗及化疗不敏感，目前最佳治疗为手术彻底切除［2］。但骶骨解剖复杂，与盆腔重要脏器血管神经毗邻，周围血供丰富及肿瘤巨大，手术有显露困难、出血多、易损伤脏器和神经血管、肿瘤不易完整切除、破坏腰椎骨盆稳定性的特点。因此如何控制术中出血，如何减少术中骶神经切除后产生的膀胱、直肠、性功能影响以及术后腰椎—骨盆稳定性重建、伤口并发症等一系列问题成为手术治疗成败的关键。
3.1 术中出血 减少术中出血是手术治疗的首要问题。Simpson等［3］报告12 例骶骨肿瘤切除术，术中结扎了髂内动脉，平均失血量达7 000 mL(2 000～20 000 mL)，其中1 例术后因大量出血而死亡；Hulen等［4］报道对16 例骶骨脊索瘤患者前后联合入路行肿瘤切除术，术中平均失血量5 000 mL(1 500～8 000 mL)。术中出血多主要由于以下解剖因素：a)骶骨及其周围的血供非常丰富，主要来自于双侧髂内动脉，骶正中动脉及其与腹主动脉、髂外动脉的侧支循环，并且其间有广泛的吻合支。骶骨局部区域动脉吻合网包括骶前吻合网、骶后吻合网及骶管吻合网。三者之间通过骶外侧动脉背侧支在骶骨内部前后交通。手术中结扎髂内动脉，创面出血减少，但仍有这些丰富的侧支循环。b)肿瘤内的血管大量增生、增粗，手术时出血量大。c)肿瘤部位与大血管近，损伤后出血速度快。d)髂总静脉或髂内静脉以及骶前静脉丛可因肿瘤压迫而充血，操作中很容易破上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页
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