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不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析 |
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主钉一次性置入成功，避免反复置钉影响其固定的稳定性。本组出现1 例大粗隆骨折的并发症，未出现断钉及螺钉切割颈部的并发症，主要原因是重视了内植物的位置、复位的质量，使尖顶距值小于25 mm，文献［11］认为尖顶距值是预示滑动钉切割股骨头颈的重要因素。
髓内钉固定是半开放微创髓内固定方式，切口小、创伤小，因其对外骨膜影响小利于骨折愈合，且髓内钉固定具有生物力学优点［12］，为中央型固定，骨折固定后对骨骼力学传导是应力分享，作用均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形，固定可靠，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位。因而对不能耐受创伤大出血多的老年患者、逆粗隆间骨折及粗隆下骨折患者尤为适用。本组接受改良Gamma钉治疗的17 例患者其术后负重时间和出血量明显优于其他两组。但髓内钉固定时具有近端术中骨折、术后头部切割及接受射线多次辐射的缺点。我们临床使用感觉到由于改良Gamma钉为短髓内钉固定，主钉远端在髓腔内不易变形，远近段锁定较简单，较股骨近端的重建钉可大大缩短手术时间，减少了医生接受术中辐射的次数［13］。当然由于 远端锁孔与主钉远端距离较短，存在股骨干应力集中易致骨折的并发症，我们采取早期渐进负重，骨折愈合后适时取出内固定以利骨折后期骨质改建来防范，未见应力骨折的并发症。对于部分转子下粉碎性骨折置钉确实困难的，辅助以股骨外侧局部小切口，帮助复位，可大大缩短手术时间。术前应对股骨的髓腔大小、股骨的曲度有所了解，髓腔太细的患者不能应用，髓内钉的开口应与股骨髓腔纵轴一致，大多数患者合并有骨质疏松，在开口钉体直径较小，可以不扩髓打入，避免捶击应用手推入，防止出现本例出现的大粗隆术中骨折并发症，也可防止髓内钉变形影响远端螺钉的锁定。同时重视股骨颈螺钉的长度和位置，近段锁钉太短和入点太高是发生拉力钉切割头颈的重要原因，对于此类内固定技术存在缺陷的患者应重视术后的康复指导和延缓负重。
3.3 重视术后的综合处理 术后行踝关节活动及股四头肌训练，预防废用性肌萎缩及下肢深静脉血栓形成，根据骨折是否稳定、是否合并骨质疏松以及内固定的置入质量制定康复指导计划，定期拍片了解内固定的位置和骨痂生长情况，出现骨痂生长行部分负重的功能锻炼，力求循序渐进。对于有技术缺陷的，如拉力钉短、入位偏高、骨质疏松的，可能固定减弱，要限制负重时间，可有效减少并发症的发生，相反即使内固定位置完好，锻炼不当或过早完全负重，反而易于出现相关的内固定并发症。老年粗隆间骨折多数合并骨质疏松，其一定程度增加了内固定切割松动的危险，也是造成术中骨折和内固定取出再骨折的原因。对于骨质疏松的患者由于一定时间的制动，以及内固定物的应力遮挡效应引起骨质的吸收，致骨质强度下降，其对内固定的支持力下降，如果为了预防长期卧床的并发症，早期负重易会引起内固定移位，骨折不愈合以及畸形愈合如髋内翻，所以对于此类患者我们常规术前术后按照邱贵兴等［14］研究给予钙剂、维生素D和降钙素联合治疗，可获得满意疗效。
总之，我们从临床资料体会到对于老年股骨粗隆间骨折，应根据患者的全身情况，结合骨折的类型和骨质的质量，重视手术技能操作要求的同时，选择适合老年患者的手术方法。改良Gamma形髓内钉固定，手术固定牢固，创伤小，负重早，并发症少，对于稳定型骨折且手术承受能力较好的患者，动力髋螺钉疗效也较满意。
【参考文献】
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