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不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析 |
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对心血管、肺部疾患，糖尿病及贫血等进行控制和调整，使血压小于160/90 mm Hg，无严重心律失常，血糖控制小于8 mmol/L。Babineau等［3］建议以血糖水平略高于正常(6.4 mmol/L)为宜，血尿素氮小于8.0 mmol/L，转氨酶不超过正常的一倍为宜。黄公怡等［4］认为手术禁忌证主要有急性表1 三组内固定相关数据及术后功能比较
心肌梗塞或脑溢血在3个月内的、伤侧肢体有深静脉血栓的以及合并难以纠正的重要脏器功能不全的。刘蜀彬等［5］认为对髋关节手术风险影响较大的因素有总蛋白量、血红蛋白较低和伤前活动能力差等，对于伤前活动能力差、不能自理、提示患者心肺功能代偿能力欠佳的患者，应引起重视；对总蛋白量低于30 g/L及血红蛋白低于9 g/L的患者，应给予输血或输注白蛋白支持；骨折后长时间卧床，会使功能不佳的脏器进一步衰退，情况恶化，导致失去手术机会或增加手术的危险性，所以应尽可能缩短术前准备时间，不一定待生理指标
完全正常，及早手术；常规麻醉科会诊，选择对呼吸、循环系统以及内环境影响小的麻醉方法，本组主要采用连续硬膜外麻醉，因其用药可控性较强，术中加强监护和维持有效循环血量，术后动态观察随时调整。
3.2 股骨粗隆间骨折手术方式的选择及其对疗效的影响 股骨转子间骨折髓外钉板固定主要有解剖型钢板和DHS等。解剖型钢板的外形比较匹配粗隆部外部的解剖形态，对股骨粗隆外侧骨块有较好的包容性，当粉碎性骨折时，为适当调整角度及寻找不同平面固定点创造了条件，避免出现螺钉进钉处在骨折线上的缺陷，近端固定的多枚松质骨螺钉拉力作用可使骨折端压缩，3枚松质骨螺钉呈现三角形置入股骨颈，对骨的把持作用相对增加，有一定的抗旋转能力，文献报道［6］疗效较好。我们早期使用该类固定15 例，体会到解剖型钢板对于A1型骨折，无论复位还是操作固定简单方便，但对于大部分A2型及A3型骨折，复位困难同时需增加小转子的复位以增强内侧支撑力，对于小转子骨折及内侧较大的皮质骨块常需加用拉力螺钉固定，以提高稳定性，常常增加了手术的创伤和延长了手术时间。同时因其抗剪力作用差，老年患者大多又合并不同程度的骨质疏松，对内固定物的把持力下降，手术后常不能早期功能练习，易出现手术相关的并发症。本组有2 例，在术后18 周和16周功能锻炼后出现不同时期断钉和退钉的并发症，后期继发髋内翻畸形，严重影响患者术后关节的功能。
动力髋螺钉是髋部骨折一种常用术式，临床已得到广泛应用。由于其具有加压和滑动双重功能，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，避免钉端穿透股骨头或髋关节，同时使骨折断端之间产生压应力，有利于促进骨折愈合，其保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合，螺丝钉在股骨头内固定作用强，能达到有效固定。文献［7］和我们临床使用发现对于稳定性髋部骨折疗效十分肯定。但该类术式伤口暴露大、手术时间相对较长、术中失血较多，在粉碎性不稳定骨折尤其当大粗隆外侧皮质骨折粉碎严重时，DHS主钉部分易进入到骨折线，且其对股骨颈内固定的螺钉位置要求较高，螺钉偏高或颈干角太大，易出现手术失败、螺钉割出等并发症［8］，影响固定效果，使得术后负重时间延长，术中广泛剥离，破坏血供，一定程度妨碍骨折愈合。本组资料患者的负重时间明显长于髓内钉组，和近端解剖钢板一样，如果内后侧骨质缺损时又可能引起内固定失败的并发症，不适合反转子间骨折及转子下粉碎骨折，罗从风等［9］认为对此类老年患者要慎重使用。本组23 例DHS患者资料反映术后关节功能恢复较满意，优良率为78.5％，其和改良Gamma钉固定组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但与改良Gamma钉组相比明显手术时间长，术中出血量多以及在术后负重时间方面有统计学意义(P＜0.05)，提示对高龄时机体耐受能力较差不能长时间耐受手术的患者应引起重视。本组资料分析可见高年龄患者机体耐受能力较好的稳定型骨折，DHS固定能达到较好功能恢复效果，对于部分A2型和A3型骨折患者我们考虑骨折固定不够坚强，采取术后严格限制患者下床活动和负重的措施，也可获得较好的骨折愈合。虽然有文献报道［10］使用较短钢板的操作，有减少出血、缩短手术时间的优点，且无内固定松动增加的可能，但我们认为对于此类老年患者易于远端拔钉致固定松动，建议至少固定3枚钉以上，粗隆下骨折不推荐使用；对于合并骨质疏松的患者术中尽可能做到滑动上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页
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