四逆散临床应用举隅

【关键词】  四逆散 治疗应用

　　四逆散出自《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”治疗由于气机不畅，阳气内郁不能外达四肢，而出现的热厥轻证。其5个或然证亦是由于肝胃气滞，疏泄不利，升降失常，经脉不通所导致的不同证候。方中柴胡味薄气升，疏肝解郁而透达阳气；枳实味苦主降，破气散结而宣通胃络，一升一降，气机调畅 。白芍药、甘草制肝和脾缓急益阴。药虽4味而临证加减应用，疗效非凡，体现出了经方之神奇。现将笔者临床应用四逆散治疗5个或然证的病案介绍如下。

　　1  喘  证

　　刘某，女，55岁，2007-10-24初诊。咳喘20余年，诊为支气管哮喘，一直口服西药维持，病情严重时输液缓解。刻诊：气喘喉鸣，动则加重，间断咳嗽，痰少。口干而渴，睡眠差，纳可，大便日三四次。舌质红，苔薄少，脉弦细有力。中医诊断为喘证，证属肝郁化火，反克肺金，气逆不降。予四逆散加减：柴胡9 g，炒白芍药10 g，炒枳实7 g，炙甘草7 g，白术15 g，生山药30 g,麦门冬10 g,车前子(包)12 g,防风7 g,陈皮5 g,钩藤12 g,煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g。日1剂，水煎服。6剂后，咳喘大减。患者自停西药，愿服中药以求根治。稍事出入共服50剂。咳嗽喉鸣消失，能做家务不再气喘。
   
　　按：本证属木火刑金所致咳喘。四逆散疏肝调气；钩藤、车前子、煅龙骨、煅牡蛎、防风清泻肝火，熄风定喘；生山药、白术、麦门冬益气养阴。共使肝火敛，肺气降，中气健，肺气固，故而咳喘得愈。

　　2  心  悸

　　王某，男， 45岁，2006-02-10来诊。患者于2006-11-02因心悸、胸闷被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)，口服消心痛等药物但症状无缓解。刻诊：心悸而烦，左胸憋闷，查血压17.3/10.7 kPa(130/80 mm Hg)，心电图示：II、III、avF导联T波低平，睡眠差，大便干，舌质略红，苔薄白，脉弦滑。中医诊断为心悸，胸痹。证属气郁化火，痰热扰心。予四逆散加减：柴胡10 g，炒白芍药12 g，炒枳实7 g，炙甘草6 g，竹茹10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，苏叶7 g，苏梗7 g，郁金12 g，石菖蒲12 g，炒栀子9 g。水煎服，日1剂。服5剂药后诸症均减轻，继服15剂，心悸消失，睡眠转佳。复查心电图，T波正常。

　　按：患者平素嗜好烟酒，社会应酬较多，突然被诊断为冠心病，心情郁闷，致使气机郁滞，津聚为痰；日久化火，心神被扰，故现心悸、胸闷、睡眠差诸症，服扩冠药物无缓解，说明这些症状并非冠心病所为。用四逆散合温胆汤加减，共奏解郁通阳，理气化痰，清热安神之功。

　　3  小便不利

　　朱某，男，58岁，2007-09-10初诊。患者于2日前早晨突发小便不通，不能排尿，小腹憋胀而入院。外科予导尿、输液，今日请中医会诊。刻诊：患者仍行导尿，纳可，大便日二三次，舌质红，苔薄白，脉弦。中医诊断为癃闭。证属肝失疏泄，膀胱气化不利，治宜疏肝解郁，畅达气机，恢复膀胱气化。予四逆散加减：柴胡10 g，炒白芍药12 g，炒枳实7 g，炙甘草7 g，白术15 g，泽泻10 g，川芎10 g，车前子(包)12 g，苏叶7 g，苏梗7 g，石菖蒲12 g。日1剂，水煎服。4剂后患者自觉开管导尿时能用力，闭管时有少量尿液溢湿内裤，由于怕长时间导尿引发感染，外科遂撤尿管而行膀胱造瘘术。中药仍予前方出入，服至20剂，经B超检查患者开管排尿后，膀胱无残留尿，遂行瘘口修补术，病告痊愈。

　　按：患者的女儿曾告知其父性情急躁，于病前晚上生气后又受惊吓而出现该病。怒伤肝，恐伤肾；肝主疏泄，肾司二便。肝的疏泄功能正常，气机调畅，则膀胱气化正常，小便自利；若肝气郁结，肾失开合，则膀胱气化不利，小便不出。治疗应以恢复肝的疏泄功能为目的，故以四逆散为主方，疏理肝气，畅达郁滞，则膀胱气化恢复，小便自如。

　　4  腹  痛

　　贾某，男，60岁。 2007-04-10初诊。发作性小腹疼痛20余年，加重2个月，多年来遍服中西药，效果不理想，甚是苦恼。刻诊：小腹疼痛，拒按，口渴而黏，

[1] [2] 下一页