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微创胸腰椎椎弓根钉内固定术解剖学进展 |
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导航系统可以动态观察进针位置，提高置入椎弓根螺钉的准确性和安全性，手术不用暴露识别周围的解剖结构，降低了手术的难度。导航的应用大大提高了上述手术的安全性，尤其对于解剖标记发生变异的患者导航系统不仅体现了其精确的优势，还使患者和医生大大减少了X射线的辐射［12］。
2 椎弓根入钉点的骨性定位解剖学研究
1949年Michele［13］和Krueger报道了椎弓根的解剖特点，之后Krag［14］将椎弓根理解为后柱连接前柱坚强的三位性“钳夹”，Stefee将其称之为“力核”［15］。Magerl［16］最早描述经皮椎弓根螺钉技术。从1959年Boucher［17］采用长螺钉经椎弓根达椎体固定腰骶关节，1963年RoyCamille应用椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折取得成功以来，经椎弓根脊柱内固定技术已经在世界范围内广泛开展。国内外学者随之对椎弓根钉的骨性穿刺定位点做了大量研究。RoyCamile［18］提出进针点在上关节突中点的垂直线与横突中点连线之交点，垂直进针技术与终板平行。Krag［14］进钉点较Magerl更靠外，其水平线为横突上2/3与下1/3交界线。AO推荐的腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点，该交点位于上关节突与横突基底之间的交角处。Weinstein［19］推荐的进钉点为上关节突的外下角，并称其为上关节突的颈部。Dick定位法［20］主张进钉点在小关节突下缘连线与距小关节突面中线外侧3 mm垂线的交点。他主张钻孔点稍偏外侧，向内倾斜度稍大，内倾斜技术产生交锁效应，防止斜钉效应。国内单云官［21］的十字定位法，在L1～4上关节突的乳突后缘中点划垂直线，在横突的副突上方划水平线，两线的交点为进针点。郑祖根等［22］提出腰椎定位点为横突中轴线与上下关节面纵向连线的交点。杜心如［23］对人字嵴及其毗邻结构进行研究后提出以人字嵴顶点作为进针点。池永龙［24］主张进针点在上位椎体的下关节突尖部做垂线与横突上缘水平连线的交点，向内倾斜5°～10°。
3 穿插固定棒的解剖学研究
3.1 经皮穿插固定棒 椎弓根钉准确植入后，在椎旁肌深层，以持棒器持固定棒贴椎板穿插至下位螺钉。直视下使固定棒植入下位螺钉尾槽，连接上位和下位螺钉，安装螺钉尾端锁定结构后锁紧。此方法不能安装横向连接器。
3.2 定位器下穿插固定棒 Foley等［25］介绍了一种sextant系统进行经皮内固定，可以将内固定器械植入深筋膜下椎旁的位置，近似于开放手术。sextant系统包括特别设计的中空万向头椎弓根螺钉、螺钉扩张器以及链接杆插入器，这套器械可以确保植入螺钉后，链接杆经皮插入螺钉的万向头，并经螺钉扩张器加压。Sextent采用的是预弯好的CDHORIZON系统，具有更坚强的生物力学稳定性，相较其他经皮内固定装棒简单无需弯棒，对小关节损伤更小，软组织剥离更少，能最大限度地减低对背部肌肉、韧带和筋膜的损伤。该系统设计从脊柱后方经皮穿刺，将棒插入椎弓根螺钉来稳定受到影响的运动节段。这与通过传统开放式暴露的方法植入椎弓根螺钉所达到的目的是相同的。虽然该系统使用很小的切口，对周围组织所造成的创伤有限，但该方法也限制了在脊柱上施行手术的类型，而不能直接完成对神经结构的减压，故其主要目的是在于融合。袁建华等［26］采用枢法模Sextant经皮椎弓根钉棒系统进行腰椎间接复位内固定，术后复查CT示骨折复位良好，患者术后疼痛轻、下床早、恢复快。但由于棒的弧度不能改变，故
撑开幅度较小，预弯棒具有较大的弧度，胸椎应用困难。周雷杰等［27］采用微创经皮Sextent固定系统治疗腰椎骨折8 例，8 例32枚椎弓根钉位置均佳，椎体复位满意，塌陷基本恢复正常；神经功能恢复良好，无神经根损伤等并发症。术后随访2～10个月，未出现退钉现象。
4 展 望
随着微创胸腰椎椎弓根螺钉技术的推广应用，各种椎弓根内固定器在胸腰椎骨折及滑脱的广泛应用，良好的临床结果得到显现。但手术后上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页
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