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前后路联合手术治疗多节段颈胸段脊柱结核 |
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～21°，平均16°。
骨愈合的Bridwell判断，Ⅰ级：植骨块重建融合，骨小梁长入；Ⅱ级：植骨块完整，不完全重建融合，无透亮区；Ⅲ级：植骨块完整，但骨块上、下端有潜在透亮区；Ⅳ级：骨块塌陷、吸收，无骨性融合。
3 典型病例
患者，男42 岁，颈胸背疼痛2年，四肢麻木、无力2个月。于2005年5月5日入院。术前诊断为：a)C7～T2椎体结核伴椎旁脓肿形成；b)脊髓压迫症。神经功能按ASIA分级为C级。Cobb角20°。2005年5月20日在全麻下行一期前后路联合手术。术后1周神经功能有部分改善。6个月后恢复到ASIA E级。椎间植骨块按Bridwell标准达Ⅰ级骨性愈合。Cobb角恢复至10°。内固定无松动。
4 讨 论
4.1 本术式的优缺点 该术式的优点是克服了多节段颈胸段脊柱结核时前路钢板固定困难的问题，固定牢固可靠，手术风险比前路小，同时可有效清除病灶、植骨。目前临床上主要采用前路病灶清除、植骨融合及内固定手术治疗颈胸段脊柱结核［2，3］。前路手术可有效清除病灶并植骨，但由于该节段的生理弧度特点，目前所有内固定材料对颈胸结合部的多节段固定均存在困难。如上述典型病例，如果行前路内固定，固定钉应固定在C6和T3椎体上才能稳定，但前路钢板很难跨越如此长的节段。另外T3椎体靠近主动脉弓，位置深，放置钢板时会增加手术风险。我们选用后路椎弓根钉固定，解决了前路钢板固定困难的问题，降低了手术风险。此组8个病例，均选用前后路联合手术治疗，取得了良好的治疗效果，说明这是一种较为合理的手术方式。该术式缺点在于需作两个切口，一定程度上增加了手术创伤和时间。
4.2 后路椎弓根内固定术 后路固定方法有：棘突钢丝、椎板下钢丝、椎板钩及经椎弓根/侧块的钉棒、钉板系统等。Kotani［4］经生物力学研究发现颈椎椎弓根钉系统的稳定性明显优于前路AO带锁钢板螺钉系统、后路棘突钢板及侧块钢板螺钉系统。Chapman［5］认为由于颈胸段移行部生理前突向后突转化，加上胸髓相对固定，外伤及畸形易导致脊髓受压，故椎弓根钉固定效果最佳。我们选用Depuy Summit钉棒系统取得了良好固定效果。使用时应注意：a)术前必须仔细研究所有的影像学检查以确定椎弓根或椎体有无受损，否则不能安装螺钉。b)椎弓根结构和骨的质量也会影响螺钉的置入。c)术前最好应用CT平扫，了解椎弓根的宽度、进针长度及横断面进针角度，同时了解椎动脉的行径。d)术中X线透视因受两侧肩胛骨遮挡而难以看清定位，故C7的椎弓根螺钉的置入往往在椎板开窗后直视下进行较为安全。e)C5、6由于椎弓根较小，而且邻近有椎动脉，故应在侧块置入螺钉。f)最好术中应用电生理监护。g)尸解研究发现颈胸段椎弓根变异很大，因此椎弓根螺钉置入安全性仍是难题，如能在计算机导航系统监控下进行，可排除术中人为或主观因素影响。
4.3 前路病灶清除植骨融合术 同其他节段的胸椎前入路相比，颈胸段前入路存在一定的难度。原因是颈椎的前凸至胸椎时迅速后凸，这一改变增加了手术视野的深度，而且在其前方还聚积着粗大的血管和神经。目前颈胸椎手术主要有四种前入路：低位经颈、锁骨上、高位经胸和经胸骨。其中经胸骨入路多被应用于心胸外科，Cauchoix等首先在骨科领域采用全胸
骨劈开入路治疗胸椎结核，但术后死亡率较高。80年代Yasui对该入路进行改良，采用颈胸部联合入路显露颈胸段椎体治疗椎体结核，胸部入路只需将胸骨切至胸骨柄下方即可。
本组经前路颈胸部联合切口劈开胸骨入路治疗8 例患者，术中及术后均无并发症发生，经随访证实疗效较为满意。因此，作者认为在熟练掌握该处解剖关系的前提下，此手术入路对于颈胸段结核病灶清除、植骨融合是安全、有效的，可作为C5～T4椎体结核脊髓前方减压和病椎切除的首选入路。其优点是：a)该入路能充分地显露下位颈椎C5至上位胸椎T4，保证上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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