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起搏前后内皮素 一氧化氮研究的进展 |
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惠波 刘凡 李拥军 王秉臣
起搏前后可出现内皮素（ET）、一氧化氮（NO）的变化，而它们有时却是与起搏时出现的心动过速、短暂严重性心肌缺血、心力衰竭以及继发的肺血流动力学变化相并存的。本文分别就此作一综述。
1 心肌缺血
人类内皮产生3种类型的ET（ET1、ET2、ET3），其中ET1是最有效的血管收缩肽,它对动物和人类孤立的冠状动脉产生持久的压力反应。ET产生增加是由于严重刺激引起前内皮基因转录和翻译增加所致［1］。
ET在心肌梗死中的作用已得到证实［1］，人类急性心肌梗死发作后几小时，循环ET就增加至正常的2～10倍，而不稳定型心绞痛和暂时性心肌缺血ET的增加则有争议。Kruger等［1］对起搏诱发短暂严重心肌缺血患者的冠状窦和外周静脉血ET进行了研究，认为短暂严重性心肌缺血与心源性ET释放有显著相关性，后者可持续1小时以上。Lechleitner等［2］发现ET高峰浓度和心肌损伤标记之间没有紧密的相关性，这提示ET释放的刺激并不是心肌坏死本身，而是由心肌缺血的严重性决定的。这就证实了作为内皮功能紊乱标志的ET与暂时性的心肌缺血之间存在着联系。Qui等［3］报道持续性心绞痛（除外心肌梗死）外周静脉血ET浓度升高1.5倍。在冠状动脉痉挛患者（出现暂时性心肌缺血），其冠状窦中也可测到ET的升高［4］。这些结果强烈支持这样一个观点：ET释放来源于心脏内皮，与短暂心肌缺血密切相关，或系后者所致［1］。
有关ET释放的结果在不稳定型心绞痛患者是有争议的，可能与采血标本部位不同所致［1］。例如，Hoffmann等［5］对冠脉造影正常的心绞痛患者升主动脉血浆ET1水平进行了研究后认为：在微血管性心绞痛患者中，由于内皮源性ET1的分泌异常引起冠状血管支配区的内皮功能失调，在疾病的进程中起重要作用。Kruger等［1］在起搏诱发短暂心肌缺血的研究中也发现，尽管ET的半衰期很短，但ET在冠状窦中的升高比在外周静脉血中多维持1小时。因此，ET在其产生的部位浓度最高。
内皮调节血管功能包括许多方面，如血管生长、抗凝、纤维蛋白溶解作用和抗血栓特性、血管壁的渗透性、抗炎和免疫机制等。内皮细胞合成和释放血管舒张物质，系指血管衍生舒张因子进入血管腔并影响其内膜下平滑肌的紧张程度。内皮衍生舒张因子已被鉴定为一氧化氮或与之有关具同样生物学或药理学特性的化学物质。N-单甲基-L-左旋精氨酸（L-NMMA）可抑制离体血管内皮依赖性舒张作用，增加活体大鼠、家兔和豚鼠体循环的血压［6］ 。将L-NMMA注入人类前臂肱动脉，可减低基础血流；注入L-NMMA后，血流恢复至基础状态。这表明一氧化氮对组织血流具有调节作用［6］。Quyyumi等［7］报道应用L-NMMA后，心脏起搏产生了较弱的冠脉舒张反应，一氧化氮作用的差异与基础血流的差异有关［6］。
近来Nishikawa等［6］应用心房起搏对冠脉中一氧化氮的研究表明：在人类正常的冠状循环中，一氧化氮的合成维持了阻力血管和非阻力血管的基本舒缩紧张性。虽然动脉粥样硬化患者冠状动脉的NO释放受损，但NO却仍调节着冠脉的小分支及其所属微动脉。虽然众多的代谢因素可以调节冠状血流，这其中包括腺苷、乳酸、缺氧、磷酸盐、钾和前列腺素，但这些调节因素的确切作用尚有争议。大概涉及不止一种因子，以致于即使一种因子被阻滞，其它因子能对其不足做出补偿性调节［6］。
2 心力衰竭及肺动脉高压
随着心衰的发展［8］，其血浆ET 水平升高，可推测此血管收缩肽能改变心衰的肺血流动力学变化。在猪的快速心房起搏模型中，心衰时肺部ET含量与正常对照相比，明显增加。这表明：心衰模型中，肺循环ET的增加导致肺血管阻抗的异常和肺实质血流的异常［8］。Huntington等［9］在对快速起搏诱发犬心衰模型的研究中发现：与对照组相比，起搏诱发的严重心衰的左室和肺的内皮素前体原（preproET1）mRNA显著增加。preproET1在肺动脉和左室的表达增加，提示ET1在调节肺动脉高压和左室功能不全方面发挥重要作用。而用内皮素A拮抗剂治疗，preproET1mRNA在左室的表达无影响，但可减低在肺的表达。起搏并未改变ET1对动脉血压、左心室压力变化率(LVdp／dt)、左室舒张末期压力的效应［10］。没有一种拮抗剂显著改变ET1对起搏后外周血管阻力的效应。起搏后ET1可引起短暂的血管舒张反应,并增加心肌收缩性，随后出现持久的血管收缩反应［10］。
3 心动过速
对于起搏诱发的心动过速，Egshira等［11］认为：快速心房起搏期间，NO产生血管舒张反应，此反应在[1] [2] 下一页
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