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骨折不愈合的医源性因素 |
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【关键词】 骨折不愈合 医源性因素
骨折不愈合文献报告的发生率约为8％～10％［1］。虽然骨折在治疗的理念、方法和内固定材料上不断更新，但是骨折不愈合仍然是一个无法回避的问题。许多学者认为医源性因素是产生骨折不愈合的主要原因［2］。因此正确认识医源性因素与骨折不愈合、延迟愈合的关系，有助于减少骨折不愈合的发生。
1 对现代生物学固定和骨折局部解剖认识不足
1.1 不能充分认识现代生物学固定
随生物力学和骨骼生物学发展，要保护骨折块的血运，而不再需要绝对稳定性和直接愈合。但只要通过骨骼进行固定，当肢体活动负重时，都要产生应力重新分配，部分通过固定器材而骨受力减少。然而骨折的肢体是由生物材料构成的，必须从生物学观点出发考虑骨折的治疗。机械固定对骨折治疗虽然很重要，但只是治疗的一部分，只是给骨折愈合创造一个较稳定的条件，治疗必须着重于寻求骨折稳定和软组织完整之间的一种平衡，建立骨折良好的愈合对内固定物保护的概念［3］。
1.2 对骨折局部解剖的认识不足
1.2.1 对骨骼自身生物力学知识缺乏了解 如股骨、肱骨、尺桡骨均为偏心负荷骨，且具有自身生理弯度，这在使用内固定物时，首先考虑内固定物与骨骼相匹配，使得钢板与骨紧密且最大面积的均匀贴附，拧入加压螺钉后才能使骨折断端接触良好，更能保证轴向压力的分布均匀。否则会导致内固定物失效［3］。又如盖氏骨折的桡骨骨折一般位于中下1/3位置，该处桡骨掌侧较平而背侧弧形隆起，掌侧易于放置钢板，肱桡肌牵拉外展拇肌和伸拇肌的作用，钢板放置在掌侧更符合张力带原则［4］；盖氏骨折钢板固定之前没将骨折近段有意识的同时旋前，则造成骨折近段相对处于旋后位畸形。这样前臂的外旋范围将相应的丢失而引起功能受限。在主动和被动功能锻炼时，断端受到旋转扭力的作用，易引起钢板的疲劳性断裂［4］。
1.2.2 对骨折局部血供的特性认识不足 如胫骨的营养动脉是从营养孔直接进入髓腔，成为营养动脉。骨干的血运主要受营养动脉影响，胫骨中下段仅有1支营养动脉供应，除原始的暴力损伤外，术中如果不注意保护，易切断营养动脉，而造成骨折不愈合［5］。又如肱骨的滋养动脉通常在肱骨中下1/3由前内侧进入骨髓腔，并在骨髓腔内沿骨皮质下行的主要营养动脉，不少人的此种动脉为一支，进入骨髓腔后在骨皮质内或在骨髓腔内分上行支和下行支，如果手术骨膜广泛剥离损伤滋养动脉，易导致不愈合［6］。
2 手术指征的有效掌握
首先认识到手术治疗本身也是对骨折断端血运的严重破坏［7］。钢板固定需要长的切口、骨膜的剥离，为追求解剖复位和绝对的稳定而造成了血运的破坏。髓内钉固定过程中扩髓的步骤也破坏了髓内血管系统。因此最小的血运破坏是骨折愈合所需要的，尤其是在粉碎性骨折和严重软组织创伤的情况下［8］。某些基层医院骨科医师在术前未充分分析骨折类型及手术难度，仓促手术复位固定。术中内固定材料种类、规格不齐全，选用内固定器材有较大盲目性和随意性，出现仅靠螺钉、钢丝或短4孔或短6孔钢板螺钉固定斜行骨折。交锁髓内钉固定，术中无C型臂X线机等监视设备，可能导致远端锁钉未锁住钉孔，致远端主钉摇摆，骨折端失稳，骨折不愈合率增加［9］。故有学者指出如果没有条件，宁可不做，不然给患者带来的灾难是巨大的［10］。
当然，如果无法进行保守治疗，亦需手术治疗。如：锁骨骨折不愈合的重要原因之一就是骨折断端对位差［11～13］，同时保守治疗的反复手法整复也会对局部的血运造成破坏。
3 内固定材料的选择
对于决定进行手术处理的病例，内固定的选择至关重要。首先，要避免选择上的原则性错误。如有用单根[1] [2] [3] [4] [5] 下一页
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