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桥本病的诊断与外科治疗 |
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甲瘤)6例］；甲状腺影像稀疏拟诊为HD 9例。ECT检查18例，提示甲状腺冷结节6例，温结节4例，功能亢进3例。CT检查3例，提示腺瘤2例，癌变1例。细针穿刺细胞学检查(FNAC)8例：提示HD 5例，乳头状癌1例，未定2例。
1.4 术前诊断
诊为HD 31例(并发TC 3例)，结节性甲状腺肿(结甲)8例，Graves病(GD)5例，TC 5例，甲瘤4例。
1.5 治疗
53例均手术治疗，术中作冰冻切片(FS)共35例，符合HD者29例(并发TC 3例)、TC 2例、恶性淋巴瘤(MLT)和甲瘤各1例，2例未肯定。手术方法：确诊为HD者作峡部切除术9例，腺叶切除术21例；确诊为TC者作腺叶切除加根治性和改良性清扫术各1例，作近全切除术3例；确诊为MLT者作活检加气管切开术。按术前拟诊作双叶次全切除术12例，腺叶切除加峡部切除6例。术后均服甲状腺素片。
2 结果
2.1 病理检查
术后病检确诊HD 53例；并发TC 8例，均为乳头状癌，癌灶最大直径为0.4～1.0cm者7例，1.5cm伴颈淋巴结转移者1例；另并发甲瘤6例，甲状腺机能亢进(下称甲亢)4例(HD 2例)，结甲2例，MLT(免疫组化示B-细胞型)1例。并发病共占39.6%(21/53)。与术前对照：HD术前误诊率下降为41.5%，并发TC 3例确诊。
2.2 随访
门诊观察或信访共49例(92.5%)，时间4个月至4年，4例失访。术后发生甲减、T3、T4化验均低于正常者7例(14.3%)，4例发生在TC清扫者。并发TC者无癌复发。术后声嘶与手足麻木者各1例，均痊愈。甲状腺素抑制治疗者共49例，有甲减与TC者术后一直坚持服用。
2.3 手术治疗合理性
有手术适应证者：①TC 8例；②MLT 1例；③甲瘤5例；④重度甲亢4例；⑤压迫气管或喉返神经9例；⑥疼痛药物治疗无效8例；⑦病人要求手术者2例；共37例(69.8%)。以上手术治疗合理，术后发生甲减者半数以上为TC甲状腺近全切除所致。
3 讨论
3.1 诊断
作者查阅国内近几年的8篇外科文献，HD术前误诊率高达75%～100%，平均为85%以上，术前误诊率仍居高不下。为提高甲状腺疾病诊治水平，在1995年后本院设立了甲状腺疾病外科专业组与病室，重新认识了HD的临床特点。4年来使本组病例术前误诊率从1994年前78.9%下降到41.5%。主要经验是：①从病人的临床表现中寻找诊断HD线索，如颈部疼痛、一过性甲亢症状、甲状腺肿大、质硬而固定等。②正确认识TGA、TMA检测结果，它只是相对专一性，1%～10%正常人可为阳性，10%左右HD病人可为阴性；HD早期、病程长及老年病人阳性率低［2，4］；GD病人亦可阳性。因此，对可疑病人要结合病情和病期作动态观察与分析。现用的放免法测定二者均阳性，并分别大于30%、20%的0.5～1.0倍才更有诊断意义。若能开展TPO(抗甲状腺过氧化物酶抗体)测定，对鉴别则更有帮助。③有选择地作FNAC检查，本组8例中5例符合，对诊断肯定有帮助，但应用较少。文献报告FNAC对HD诊断正确率达90%以上，在国外列为常规检查［5，6］，并代替了甲状腺影像学检查方法。但对典型HD病例符合Fisher诊断标准者可不作FNAC，需手术者在术中作冰冻切片更为可靠。另尚有为弥补FNAC取材少的不足而采用粗针穿刺活检(large-bore needle biopsy)者，因创伤大，适应证应从严掌握。
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