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枸橼酸钾防治泌尿系结石 |
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鲁德曼 周四维
枸橼酸钾防治泌尿系结石已在临床应用多年并已取得较好效果，枸橼酸钾可为低枸橼酸尿引起的泌尿系含钙结石和尿酸结石提供代谢及生理化学性纠正并抑制新结石形成。
1 低枸橼酸尿
正常人尿枸橼酸下限为320 mg/d，低于此值为低枸橼酸尿。泌尿系结石患者中低枸橼酸尿的发生率为19%～63%〔1，2〕。
2 低枸橼酸尿的病因
①远端肾小管性酸中毒〔3〕：远端肾小管酸中毒是钙性尿石症的常见原因之一，张德元等〔4〕报告9例肾小管酸中毒病例，8例伴有低枸橼酸尿。肾小管酸中毒细胞内H+增多，致使尿pH值增高，而尿钙增高及尿枸橼酸降低，则因其重吸收增高所致。完全性肾小管酸中毒尿枸橼酸可降至<100 mg/d〔1〕。②慢性腹泻致继发性酸中毒；在Crohn′s病、结肠炎、胃大部分切除及回肠切除或分流术后均可引起慢性腹泻〔1〕，以致小肠对枸橼酸的吸收减少，滤过的枸橼酸盐下降33%，患者尿钙、尿枸橼酸及镁离子减少而使低枸橼酸血症形成〔5〕。③噻嗪类药物引起低钾血症〔6〕：使用噻嗪类药物的患者，其血钾、尿钙及尿枸橼酸均会降低，造成低钾血症及低枸橼酸尿。④尿路感染：尿路感染时，细菌可分解氨为铵及羟基离子并使尿液碱化而减少磷酸钙的溶解度。长时间的持续感染可以产生枸橼酸裂解酶而降低尿枸橼酸〔7〕。⑤原发性甲状旁腺机能亢进〔8〕：甲状旁腺激素(PTH)可促使枸橼酸盐排泄增加。甲状旁腺机能亢进可使PTH分泌紊乱，低枸橼酸尿形成，从而易发生泌尿系结石。尿枸橼酸排出正常者不易形成结石。⑥钠离子代谢紊乱：正常人口服钠250 mmol/d，尿枸橼酸可减少约0.63 mmol/d，长期的钠离子负荷紊乱可致低枸橼酸尿发生。⑦胃肠碱净吸收降低：由各种原因所致的胃肠碱净吸收降低可导致低枸橼酸尿而致泌尿系结石形成。根据Oh〔9〕设计的计算公式：胃肠碱净吸收=(尿钠+尿钾+尿钙+尿镁)-(尿氯+1.8×尿磷)，可估计饮食所产生酸或碱负荷作用对枸橼酸盐排泄的影响。正常24 h尿枸橼酸盐与胃肠碱净吸收呈正相关。⑧原发性肠道枸橼酸吸收不良：Fegan等〔10〕对7例特发性低枸橼酸肾结石患者和7例正常人作枸橼酸吸收对比检测，两组均给予口服枸橼酸钾40 mmol/d，发现正常组肠液内96%～98%的枸橼酸在3 h内被吸收，而结石组枸橼酸吸收虽良好，但枸橼酸的排泄比胃肠道吸收的枸橼酸低，其原因可能是由于存在钠-枸橼酸的辅助转
运因子基因有所改变〔11〕。⑨动物蛋白摄入过多：因动物蛋白含硫氨基酸在体内氧化产生硫酸盐，结果产生的酸负荷导致尿枸橼酸盐排泄降低〔2〕。Pak对15名正常人分别用素食和动物蛋白饮食12 d，发现用动物蛋白饮食时，尿钙和尿尿酸增加，尿草酸降低。由于尿pH降低和尿尿酸增加，导致未离解尿酸浓度增加，从而有利于尿酸结晶形成，但未发现钙盐浓度及其抑制活性有变化〔11〕。有些低枸橼酸的病因尚不明〔8〕。
3 枸橼酸钾的作用原理
1985年7月美国食品药物管理局批准枸橼酸钾作为单味药治疗远端肾小管酸中毒、低枸橼酸尿性草酸钙结石及尿酸结石伴或不伴有含钙结石〔12〕。在正常情况下，口服的枸橼酸钾大部分被吸收，被吸收的枸橼酸钾在体内氧化，保留钾离子而产生碱负荷。碱负荷通过影响肾枸橼酸盐廓清和提高尿pH值而使尿枸橼酸盐排泄增加〔13〕。在低血钾时，钾离子本身通过纠正细胞内酸中毒而促使尿枸橼酸盐排泄。由于抑制了肾小管对枸橼酸的吸收，并不是滤过负荷的增加，枸橼酸钾可以增加肾对枸橼酸的排泄。增加后尿枸橼酸盐会伴有肾小管对枸橼酸清除率的增加，但血清枸橼酸并没有变化。停用枸橼酸钾第2天，尿枸橼酸可回复治疗前水平。枸橼酸钾可与钙结合而降低尿草酸钙的饱和度，使尿钙排泄明显减少〔14〕。尿pH的增高可使磷离解并与钙结合从而降低尿钙的饱和度，起到阻止尿酸盐引起的草酸钙异质成核〔15〕。尿磷酸钙的饱和度对枸橼酸钾用量有影响，因其与枸橼酸结合，钙离子减少，不能补尝被离解的磷酸。但磷酸钙结石极少形成，这是因为枸橼酸是磷酸钙结晶生长的有效抑制剂。尿酸盐的溶解度随氢离子浓度的递增而下降，当pH＜5.5时，所有正常人尿中的尿酸均呈过饱和状态；当pH＜5.0时，结晶析出，这可能与尿中的酸性粘多糖抑制活性降低有关。当尿pH由5.0增到7.0时，尿酸溶解度可增加10倍。枸橼酸钾是一种碱剂，可增加尿pH值，增加尿酸溶解度，使结晶不易析出，而且可以使尿酸盐结石溶解从而防止尿酸结石形成〔16〕。使用枸橼酸钾60 mmol/d，尿pH可保持在6～7之间〔1〕。最近发现用枸[1] [2] 下一页
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