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成人钝性肝损伤的非手术治疗现状 |
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张跃 华积德
在腹部钝性创伤中肝常常受累，传统上肝钝性损伤(blunt hepatic injuries , BHI)均用手术处理。近20年来，随着腹部影像技术(特别是CT)的发展和应用、处理肝损伤的临床经验广泛积累，BHI的处理原则已发生重大改变。目前，血液动力学稳定的成人BHI中50%以上的患者首选非手术治疗［1-5］。
一、历史回顾与概述
肝损伤中钝性伤、枪弹伤和刀刺伤分别占20%、30%和40%。导致BHI的最常见的原因为车祸。Croce等［4］报告136例BHI病人中95%为车祸所致。Pachter等［1］报告，在404例成人BHI病人中车祸致伤者占72%。肝钝性伤的合并伤远不如穿透伤的多，前者占4%～15%，后者高达63%。因此，大多在BHI病人中选择非手术治疗。
1972年Richie等首次报告4例经放射核素扫描证实的创伤性肝包膜下血肿病人经非手术治疗获得成功。1982年Karp等报告17例经CT确诊的BHI儿童，均经非手术治疗成功。从此，BHI的非手术治疗逐步开始应用，到1990年已有300多例经CT扫描证实的BHI病人行非手术治疗成功，其中多半病人系儿童。由于在儿童病人中非手术治疗获得广泛成功，促进其在成人BHI中应用。目前，成人BHI中50%～82%的病人采用非手术处理［1，4，6］。近10年，又有500多例成人BHI接受非手术治疗，平均成功率为94%(84%～100%)［5，7］。因此，10多年前还有争议的成人BHI的非手术治疗，今天已成为一种可供选择的处理方法。
二、BHI非手术治疗的理由
成人BHI广泛采用非手术治疗并获得成功。其主要原因包括：(1)对肝损伤自然史(自然转归)的深入了解。大量的文献证实，在手术时50%～86%的病人肝损伤已不出血，余者中约70%～80%只需简单的手术处理即可止血。这导致对BHI病人的非治疗性剖腹探查率高达67%［8］。此外，在增加并发症和死亡率方面，非手术与手术治疗无显著性差异［6，7］。(2)影像学技术的改善，特别是CT的广泛应用。CT扫描不仅能证实肝损伤的存在，还能确定损伤类型、部位、范围和有无血腹。CT随访还能证实血腹吸收和肝实质损伤愈合情况［1，6］。(3)重症监护的广泛应用。它能及时、准确和最密切地观察病人的血液动力学情况。(4)大量临床经验的积累。
三、肝损伤分类
目前大多采用美国创伤外科学会(AAST)器官损伤评分委员会的肝损伤分类。这一分类于1989年首次出台，1994年作了修订［9］。它将肝损伤由轻到重分为Ⅰ～Ⅵ级。Ⅰ级包括深度<1 cm的浅表裂伤或<10%肝表面积的包膜下小血肿；Ⅱ级包括占肝表面10%～50%的包膜下血肿或直径不超过2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1～3 cm，而长度<10 cm的裂伤；Ⅲ级是包膜下大血肿(>50%的肝表面或扩大)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿>2 cm或扩展，或肝裂伤深度>3 cm；Ⅳ级：肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达25%～50%的肝叶；Ⅴ级：肝实质破裂>50%的肝叶，近肝静脉损伤 (即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；Ⅵ级是肝撕脱伤。这一分类既适用于术前CT分级，又可用于术中分级。
四、BHI的诊断
诊断性腹腔灌洗已被B超或CT取代。CT扫描是最重要的诊断方法，必要时可行内窥镜逆行胆囊-胰腺造影术(ERCP)。另外，近几年腹腔镜已成为有用的诊断工具。
1.CT扫描：只有血液动力学稳定的病人，才能行腹部CT扫描。CT诊断BHI的准确率>95%，它能准确地显示损伤的解剖部位、范围和有无血腹以及合并伤。因此，没有CT扫描，非手术治疗是不可能的。根据CT扫描，能对BHI作出分级，从而估计肝损伤的严重性。但CT扫描并非完美无缺。肝中央型损伤，尤其是镰状韧带周围的损伤，CT分级尤其困难。增强CT显示肝实质内造影剂蓄积，常提示有活动性出血［1］。此外，CT能较准确地估计血腹量［4］。
2.ERCP：ERCP能证实肝内胆管损伤，从而可能预测肝内胆汁积聚(biloma)即胆汁瘤。1993年Sugimoto等［3］首次报告，28例经CT证实为肝实质损伤并接受非手术治疗的病人在伤后早期行ERCP，结果6例(21.4%)为阳性，其中5例病人发生肝内胆汁积聚。因此，CT显示肝实质损伤的病人最可能伴肝内胆管损伤，对采用非手术治疗的肝实质损伤病人应考[1] [2] 下一页
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