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吻合血管超长腓骨移植治疗胫骨严重粉碎性骨折 |
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龄18～56岁，平均 28岁。受伤原因：机动车辆事故致伤18例，坠楼致伤 4例，塌方致伤 4例。所有病例均为胫骨Ⅲ型骨折［1］，有 1～ 3处开放伤口，骨折段长为2～5个胫骨周径，骨折碎片 3～18块。多发伤14例，其中伴有肝、脾破裂7例，肋骨骨折伴血气胸4例，另有3例伴有颅内硬膜外血肿。局部合并伤：伴胫前、胫后动脉损伤 5例，单纯胫前动脉损伤7例，单纯胫后动脉损伤3例，腓总神经损伤5例，胫神经损伤 6例。所有伤肢均有程度不同的皮肤脱套伤、肌群毁损伤，呈现骨折碎片外露或丢失。因失血较多，本组病例均有程度不同的失血性休克征象。所有粉碎性骨折，均用吻合血管的腓骨移植予以重建，其中 7例行腓骨与皮瓣同时移植，4例行腓骨与腓骨短肌腱及皮瓣移植，6例在行腓骨移植同时，在腓骨肌袖上植皮。16例行Ⅰ期修复， 10例行延期修复。
二、手术方法
先处理危及病人生命的合并伤，如纠正休克，修补或切除破裂的肝、脾，清除颅内血肿。伴有血气胸者，应行闭式引流，待病情较平稳后，其胫骨Ⅲ型粉碎性骨折及其组织损伤的处理，可按以下手术步骤进行。
1. 对损伤血管、神经及组织处理:由浅到深，彻底切除失活的肌群、肌腱，清除血肿、污染物及碎烂筋膜；找到损伤的胫前、胫后动脉及离断神经，在显微镜下进行清创，切除挫伤、内膜剥离的血管，根据血管损伤程度，进行血管对端吻合或切取对侧大隐静脉桥接。对离断神经行外膜缝接，断端间有神经缺损者，可取对侧腓肠神经桥接。挫伤瘀血明显的神经干，可行外膜切开减压。脱套皮肤应把皮下脂肪全部削除后原位植皮。
2. 吻合血管的腓骨或复合组织瓣的切取:腓骨的切取按常规方法进行，依据受区需要，其术中可灵活掌握以下几点：(1)如受区胫前动脉、大隐静脉已离断，或离断动、静脉因创伤、手术、清创后缺如较长时，其腓骨段近、远端腓动、静脉应尽可能保留较长血管存留部分，以便在供给受区行骨修复同时，对其缺损血管桥接修复。(2)切取复合组织瓣时，其皮瓣内应保留1～ 2组直接来自腓动脉主干的皮支或肌皮支动脉。(3)如受区脱套或撕脱皮肤尚可利用，切取腓骨段时，肌袖应多保留，连同腓骨移植时，把上述皮肤剪成断层皮片植在腓骨肌袖上。
3. 吻合血管的腓骨或腓骨组织瓣移植:对受区完全游离、污染严重的碎骨片应取出，有少量骨膜、筋膜、肌肉相连的碎骨片应保留。在彻底清创的基础上，把取下的腓骨与胫骨近、远端造成梯型，各用 1～ 2枚螺丝钉固定，腓动脉近、远端应与离断缺如的胫前或胫后动脉吻合，保留 1根完整小腿动脉维持小腿的血供。而众多有软组织相连的粉碎骨折片仅以松散方式贴附于移植腓骨周围即可。腓动脉近、远端与离断缺如的胫前或胫后动脉吻合；腓静脉可根据受区静脉条件与大、小隐静脉或胫后静脉吻合。吻合毕,见有肌袖渗血，静脉充盈，腓动脉近、远端搏动有力，则证实血供良好。经用体积分数为3%的双氧水、等渗盐水反复冲洗后，把脱套皮肤削成断层皮片植在腓骨肌袖上；对外露的骨质，可用腓肠肌内、外侧头转位，或腓骨长、短肌部分翻转覆盖，然后利用脱套皮肤剪成全厚皮肤植皮，也可切取大张断层皮片植皮。采用长腿石膏固定患肢于功能位， 3个月后拆石膏拍片，了解骨愈合情况。
结 果
本组所有病例均作随访，随访时间 6～ 24个月，平均 8个月。被移植腓骨均在术后 4.5～ 6个月内与胫骨愈合，而贴附在腓骨的骨折片，于术后 8～ 12个月与移植腓骨骨性愈合。在腓骨段肌袖上的植皮均愈合良好并有弹性，色泽稍暗。移植的复合组织瓣均成活，并替代缺失功能。修复神经功能恢复，但有 2例胫前神经因周围及膜内瘢痕压迫产生灼性神经痛，经术后Ⅱ期松解、切除压迫瘢痕后症状消除。有 4个肢体较对侧短缩 1～3 cm 。 3例踝关节活动少于 10° ～ 15°。本组所有病例均恢复原有工作，负重、行走功能极佳。
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