急性和亚急性硬脑膜下血肿

【概述】

      急性（3天内）硬脑膜下血肿发生率最高占70％，亚急性（4～21天）约占5％。两者致伤因素与出血来源基本相同，均好发于额颞顶区。临床病程发展的快慢，则据脑原发损伤的轻重、出血量及个体代偿能力的不同而异。

【诊断】

颅脑损伤后，原发昏迷时间较长或原发昏迷与继发性意识障碍互相重叠，表现为昏迷程度不断加深，并随之出现脑受压及颅内压增高的征象，特别是伴有局灶体征者，即应高度怀疑急性硬脑膜下血肿；若病情发展较缓已为期4～12天，曾有中间意识好转期，继而加重，并出现眼底水肿及颅内压增高症状，则往往伴有亚急性硬脑膜下血肿。行辅助检查诊断，切勿观望，等待瞳孔散大、对侧偏瘫、昏迷加深及生命征紊乱等典型脑疝症候群出现，以致延误病情，必要时可直接钻孔探查。另外，对小儿及老人急性硬脑膜下血肿的诊断，应注意其临床表现各具特点：小儿脑受压症状出现较早、较重，有时脑挫裂伤不重但脑水肿或肿胀却很明显，易有神经功缺损，癫痫较多，预后较成人差；老年人因血管硬化、脑萎缩、脑的活动度大，故轻微头伤也可造成严重损害，故急性硬脑膜下血肿多属对冲性复合型血肿，常伴有脑内血肿，虽然脑水肿反应不象青年人重，但组织修复能力差，恢复慢，并发症多，死亡率亦高。

辅助检查主要依靠CT扫描，既可了解脑挫裂伤情况，又可明确有无硬脑膜下血肿；颅骨X线平片检查，约有半数病人可出现骨折，但定位意义没有硬膜外血肿重要，只能用作分析损伤机理的参考；磁共振成像（MRI）不仅能直接显示损伤程度与范围的优点，同时对处于CT等密度期的血肿有独到的效果，因红细胞溶解后高铁血红蛋白释出，T1、T2均显示高信号，故有其特殊优势；此外，脑超声波检查或脑血管造影检查，对硬膜下血肿亦有定侧或定位的价值（表1）。

表1  急性硬脑膜外血肿与急性硬脑膜下血肿的临床特点

【治疗措施】

急性硬脑膜下血肿病情发展急重，尤其是特急性病例，死亡率高达50%～80%，一经诊断，刻不容缓，应争分夺秒，尽早施行手术治疗。亚急性硬脑膜下血肿中，有部分原发性脑损伤较轻，病情发展较缓的病例，亦可在严密的颅内压监护下或CT扫描动态观察下，采用非手术治疗获得成功。但治疗过程中如有病情恶化，即应改行手术治疗，任何观望、犹豫都是十分危险的。

1）手术治疗：手术方法的选择须依病情而定，常用的手术方法有以下三种：①钻孔冲洗引流术：根据CT显示血肿所在部位，行钻孔引流，若属术前来不及定位的紧急钻孔探查，则应按致伤机理及着力点，结合病人临床表现作出定位，然后按序钻孔。若属对冲性损伤应首先在颞前部钻孔，其次额部，然后顶部；若系直接冲击伤，则先在着力部，继而于对冲部位钻孔探查。发现血肿后，应将钻孔稍加扩大，以方便冲洗和清除血肿。如为液状血肿，又无活跃性出血时，可于血肿较厚的部位再多作1～2个钻孔，然后经各孔间插管冲洗常可将血肿大部排出。此时，若颅内高压得以缓解，脑搏动良好，即可终止手术。于低位留置引流管一根，持续引流24～48小时，分层缝合头皮。小儿急性硬膜下血肿囱门未闭者可经前囱侧角穿刺反复抽吸逐渐排出，若属固态血肿则需钻孔引流或开颅清除血肿。②骨窗或骨瓣开颅术：适用于血肿定位明确的病人；经钻孔探查发现血肿呈凝块状，难以冲洗排出者；于钻孔冲洗引流过程中有鲜血不断流出者；或于清除血肿后，脑组织迅速膨起，颅内压力又复升高者。均应立即扩大钻孔为骨窗或行骨瓣开颅， 在良好暴露的前提下，充分清除血肿及挫碎、糜烂的脑组织，妥善止血。必要时应行脑穿刺排除脑内血肿，并行脑窒穿刺引流或行脑基底池引流。术毕，如常缝合硬脑膜及头皮各层，硬膜外置橡皮引流24～48小时。若在清除血肿后，颅内压一度好转，旋又增高时，应于可能存在颅内多发性血肿的部位，试行钻孔及探查。特别是额、颞底部及脑内深部，必要时应借助于术中B型

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