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骨折不愈合的医源性因素 |
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克氏针固定锁骨的，有用钢板而未用髓内钉固定股骨中上段骨折的［14］，有仅用螺钉治疗长斜行骨折的［15］，用单臂外固定架治疗股骨骨折，不仅穿钉困难，单平面固定难以达到骨折的确切固定，骨折端存在着旋转及剪切等不利于骨折愈合的应力，易导致股骨骨折骨不连的发生［16］，有的仅使用普通钢板而未用加压钢板，无法为骨折提供坚强有力的内固定［2］，以及多种内固定的混合应用［17］。其次，要保证内固定的可靠性，主要是内固定物的型号选择不当导致骨折固定不稳［15］。如在尺、桡骨及股骨、胫骨病例中，有的固定用的钢板过短，没有达到钢板长度与骨折线长度的比例大于1/5的要求，未能获得可靠的内固定［2］；普通髓内钉应用于股骨中上段横形骨折，如果钉过细、过短等可能造成固定不稳，骨折端发生旋转、分离及成角等畸形而引起内固定失败及骨不连［18］。
4 手术操作导致骨折不愈合
4.1 手术时机和复位质量是骨折不愈合的重要因素 对于特殊部位骨折，如股骨颈骨折［19］和齿状突骨折［20］要求尽早手术和解剖复位，否则骨折不愈合率增加。对于一般部位骨折，为减少切开复位对局部血运的破坏，提倡闭合复位，但是，这并不是对骨折断端的复位质量要求降低［21］。徐谦等［18］报告股骨干骨折髓内钉固定，由于断端分离，导致骨折不愈合占37.5％，故即使骨折断端为闭合复位，亦应减少骨折断端的分离移位，以减少骨折不愈合的发生。
4.2 手术操作不当，致使骨折局部稳定性差和血运的进一步破坏［22］ AO内固定标准即坚强内固定骨折端之间或内固定与骨之间界面上不存在负荷依赖性。任何骨折固定若能达到稳固控制骨折断端对位和保护正在形成的新生血管及嫩弱的骨痂，将促进骨折愈合。若操作失当，如钢板的预弯［3］、皮质骨螺钉未穿出对侧皮质，甚至将螺钉直接打在骨折线上，骨痂无法越过断端［2］、因未攻丝，直接旋入螺钉使钉道发生微骨折，易导致拔钉［15］、未遵循张力侧固定，导致固定不牢，剪切应力将促使骨折区域产生纤维组织，破坏骨折愈合的正常进程以及股骨骨折应用髓内钉却未进行扩髓［23］都易导致骨不连。
血运破坏一般来源于骨折本身和切开复位手术操作的破坏。高能量的开放骨折使得覆盖骨的软组织受到严重破坏，骨折常为多段粉碎骨折，致使骨折端血供遭到严重破坏。骨折复位过程中应避免由于过度追求骨折的对位，反复多次复位以及广泛的骨膜剥离造成骨折端血运的严重损害，从而导致骨折不愈合［2］。
4.3 骨缺损未进行植骨 骨折内固定术中，除要求对骨折解剖复位外，还要求修复骨缺损，恢复骨的完整性，尤其是压力侧的骨缺损，即使小的骨缺损，也会导致骨不连的发生，故对新鲜的闭合性粉碎骨折或开放性骨折骨缺损较多时，应行一期植骨［16］。对开放骨折，如果能有效清创，术后只要使用敏感的抗生素及有效引流，成功概率高［24］。
4.4 感染［25］、电解反应［23］是造成骨折不愈合的常见原因 骨折断端的感染不仅干扰内固定的稳定性，而且延缓骨折愈合［26］。感染时骨折断端髓腔被脓细胞充填，延长局部充血时间，断端逐渐被含有淋巴细胞、浆细胞和多核巨细胞的炎性肉芽组织所充填，干扰骨痂的生长。感染同时增加了骨折端的坏死和吸收，以致发生骨缺损，造成血管再生与血运重建过程延长，干扰骨痂的形成和转化过程。另外感染发生后，经常需要换药，搬动肢体，若骨折固定不牢，骨折端经常受到不良应力的刺激，不利于骨痂生长，甚至使骨折端移位，损伤局部软组织，进而加重感染，形成恶性循环［27］。感染原因：a)无菌意识差，未进行无菌操作，并且术中操作动作粗暴，未重视对软组织的保护，影响骨折端的血运，降低了组织抗感染能力。b)在开放骨折中清创不彻底，留有死腔，局部未安置引流管，血肿形成容易导致细菌滋生，发生感染［27］。
4.5 内固定后必要的外固定应用 临床上选择对骨折进行切开复位内固定，都希望术后不需制动，通过坚强内固定满足术
后早期功能锻炼的要求。但并非所有骨折的内固定都能达到坚上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页
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