呼吸系统疾病患者的术前评估和围手术期处理

   1  目的
　　①了解麻醉药对呼吸系统的影响；②讨论围手术期肺部并发症的诱发因素；③学习肺部疾病患者术前准备的方法；④讨论减少术后肺部并发症的措施。
　　合并肺部疾患的手术患者，围手术期处理的目的是为了减少或预防术后肺部并发症（postoperative  pulmonary  complications,  PPCs）的发生。而识别出PPCs高危患者有利于我们在围手术期采取适当的治疗措施。处理这样的患者需要我们具备全麻（短期作用）和手术（长期作用）对呼吸系统影响的相关知识。很多方法可以减少PPCs。局部麻醉与镇痛方法，尤其是硬膜外麻醉，也被认为是一种预防PPCs的重要措施。
　　2  全麻的影响
　　全麻对呼吸系统可产生多种影响，包括减少肺泡巨噬细胞的数量、增加肺泡毛细管的通透性、抑制肺泡表面活性物质的释放、增加NO合酶的活性以及增强肺血管对α-肾上腺素能受体激动剂的敏感性等。这些作用均可能促进PPCs的产生。另外，全麻还可引起肺部的机械性、结构性和功能性的改变，同样可能导致PPCs。全麻诱导后，患者的FRC下降并使肺下垂部位产生局灶性的肺泡不张。在分流区或死腔样通气部位可产生V/Q失调。全麻还对膈肌运动有显著影响，使膈肌的腹侧和背侧产生近乎抑制的位移，这就可能会使上部肺区通气过度而下垂部位的肺区通气不足。膈肌局部解剖和神经支配上的差异也会使其在全麻期间产生位置和移动上的异常。FRC的病理变化、膈肌移位的改变以及V/Q的变化等可导致肺泡动脉氧分压差的增加。如果没有手术的影响，患者清醒后，呼吸系统能逐渐恢复到基础水平。患者本身的健康状况与手术、麻醉对呼吸系统影响之间可能存在有协同作用。由于不可能对这些因素进行单独研究，因而也就难以确定何者在PPCs发生中起主导作用。麻醉及手术均可导致呼吸系统的显著变化，两者间的相互影响再加上肺部本身的潜在问题，可能是导致PPCs发生的原因。
　　3  术前评估
　　术后患者肺功能的变化通常包括膈肌功能障碍、V/Q失调以及FRC下降。虽然这些改变均可精确测定，但它们同患者临床表现之间的关系尚不明确。临床上，PPCs包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、低氧血症以及呼吸衰竭。PPCs通常发生于麻醉和手术患者，尤其是上腹部和胸部手术患者。PPCs的危险因素还包括吸烟、慢性呼吸系统疾病、急诊手术、麻醉时间超过180min及高龄等。非胸部手术的大手术患者PPCs的发病率约为20%～30%。PPCs缺乏明确的诊断标准，因而难以对不同的研究进行比较。
　　有吸烟史的腹部手术患者若存在阻塞性肺疾患，则预示可能发生支气管痉挛，但并不一定需要长期气管插管和入ICU治疗。COPD患者PPCs发生率增加的原因可能是因为有合并症的存在（如心血管疾病），不一定是因为气道梗阻所致。有长期吸烟史、术前低氧血症以及术中大量出血的患者在腹部血管手术后可能需要24h以上的呼吸机支持。PPCs危险因素从本质上说都是一些临床因素。虽然实验室检查可预测PPCs发生的风险，但其敏感性和特异性未必比临床观察高。目前还没有研究证明肺功能的检查值可作为判断手术禁忌的指标。严重肺功能障碍的患者也可施行肺减容手术（LVRS）。对肺部疾病患者，在判断手术指征时，应在权衡利弊的基础上再作结论。
　　4  哮喘
　　支气管痉挛是麻醉中可能发生的最严重的呼吸系统并发症之一。目前哮喘患者并发症的发生率比30年前报道的要低，提示目前的治疗方法已降低了围手术期支气管痉挛、肺炎、呼吸衰竭等的发生率和死亡率。哮喘患者发生PPCs的危险因素包括近期有哮喘症状、近期使用过抗哮喘药物或住院治疗、曾因哮喘而行气管插管等。不同麻醉方式并不是哮喘患者发生PPCs的危险因素。非发作期的哮喘患者围手术期发生支气管痉挛的危险较低，即使发生通常也不会导致严重后果。有发生PPCs危险的哮喘患者应在手术24～48h前进行激素治疗，因为类固醇激素对气道保护作用的起效时间较长。成人每天强的松的剂量通常为40～60mg。不能口服的患者及手术当日的患者通常静注氢化可的松（100mg，q8h）。若无支气管痉挛，术后可停用类固醇激素而无需逐渐减量。围手术期类固醇激素的短期使用对伤口的感染和愈合无明显影响。术前有哮鸣音的患者患者应使用β2－受体激动剂和皮质激素雾化吸入。茶碱类药物不是哮喘的一线用药，并可能具有明显的毒性。经治疗后症状改善的患者可接受手术。症状不改善的择期手术患者应延期手术。哮喘发作

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