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改良Fontan术后心律失常及危险因素 |
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形、室间隔完整的肺动脉闭锁各1例。术前心电图显示：左前半分支阻滞22例、异位房性心律1例、窦房结内游走心律1例、非阵发性交界性心动过速2例、一度房室传导阻滞(I°-AVB)6例、不完全性右束支传导阻滞3例、完全性右束支传导阻滞2例。
手术均在中度低温体外循环下进行,其中右房与肺动脉连接71例,右房与右室连接4例,全腔静脉与肺动脉连接36例。转流时间40分27秒～146分2秒,阻断主动脉时间25分9秒～71分20秒。
术后持续心电监测1周以上,每小时记录血压、心律、心率及中心静脉压,每天进行血清钾、钠、氯离子检测。
结果
1.心律失常发生情况:本组111例中52例出现心律失常66例次,发生率为46.8%。在66例次中,房速29例、非阵发性交界性心动过速19例、室性早搏12例、AVB 6例,以房速发生率最高,占心律失常的43.9%。
2.房速:对术后发生房速者进行多因素分析,结果显示,房速者术后平均中心静脉压为20.3±3.18cmH2O,明显高于无房速者的16.7±2.83cmH2O,两组间差异有非常显著性,t=5.484,P<0.01。右房与肺动脉连接术者发生房速24例,全腔静脉与肺动脉连接术者为5例,发生率分别为33.8%与13.9%,两组间差异有显著性,χ2值4.13,P<0.05。房速发生与术后中心静脉压明显增高及采用右房与肺动脉连接术式有关,而与手术年龄、术前红细胞压积、心电图异常、心室舒张末期容积指数、阻断主动脉时间等无关。11例除应用洋地黄类药物外,还需用抗心律失常药物,1例应用同步电击复律。
3.非阵发性交界性心动过速:右房与肺动脉连接术者17例发生非阵发性交界性心动过速,全腔静脉与肺动脉连接术者仅2例,发生率分别为23.9%与5.6%,两组间差异有显著性,χ2值4.34,P<0.05。心率74～126次/分,多发生于术后48小时内,其中16例心率低于100分/次伴血压偏低［收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)］，应用异丙肾上腺素治疗，14例在4天内转为窦性心律。
4.心脏传导阻滞:6例术后发生AVB,其中Ⅱ°AVB 2例,Ⅲ° AVB 4例,均发生在右房与肺动脉连接术式者。6例中3例于术后8小时至2天恢复窦性心律,3例死亡(其中2例死因为低心输出量综合征，1例为多脏器功能衰竭)。
5.心律失常与预后的关系:本组病例死亡36例,其中有心律失常者死亡26例,无心律失常者死亡10例,死亡率分别为50%与16.9%,两组间差异有非常显著性,χ2值13.78,P<0.01。
讨论
据报道,改良Fontan手术后早期心律失常发生率12%～48%,本组为46.8%。在心律失常中以房速发生率最高,占43.9%。改良Fontan术后房速的发生与肺循环缺少心室血泵、右心房压力升高有关［1］。本组资料显示,术后平均中心静脉压明显升高者,房速发生率显著增加。右心房压力升高,导致右房容量和压力超负荷,易诱发房速的发生。此外,心室功能障碍以及外科手术操作也是房速发生的原因［2］。本组非阵发性交界性心动过速在改良Fontan术后心律失常中发生率次之,占28.8%；其发生率较高的机理与窦房结血液供应障碍、传导组织的破坏及手术直接损伤窦房结有关［3］。对并发此类心律失常者，尤其是小儿，若同时伴有低血压，可应用异丙肾上腺素治疗，增加心肌收缩力，适当加快心率，以增加心输出量，改善周围组织灌注。同时，对窦房结有显著兴奋作用，有利于恢复窦性心律。
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