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真性红细胞增多症出现假性低血糖一例 |
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戴为信
临床上当发现低血糖和临床症状不符时，要注意假性低血糖的可能性。本文报导一例真性红细胞增多症，导致假性低血糖。
患者男性，67岁，1994年6月因左侧肢体无力诊断“短暂性脑缺血发作”住神经科。住院第二天空腹血糖为1.05 mmol/L(测定二次)，翌日复查空腹血糖为2.16mmol/L，第四、五天再次复查空腹血糖分别为0.94mmol/L和1.05 mmol/L(各测定二次)，追问病史和仔细观察，患者空腹或餐后从无心悸、出汗、饥饿、头晕、视力模糊、乏力、注意力不集中和意识障碍等症状。血常规检查：红细胞7.44×1012/L，血红蛋白194g/L，红细胞压积0.65。既往史1986年诊断为“真性红细胞增多症”，红细胞5.16～6.80×1012/L，血红蛋白152～198g/L，红细胞压积0.58～0.69，白细胞14～18×109/L，血小板222～594×109/L，血浆粘度1.95(正常值：1.60～1.95)，红细胞聚集指数5.16～7.14(正常值：2.62～2.87)。
本例由于生化测定的血糖值和临床症状不符，我们用一分钟测血糖仪测患者空腹血糖为3.83mmol/L，同时送急诊生化检测空腹血糖为4.05mmol/L。我们选择一位正常健康对照者，同时取患者和健康对照者空腹静脉血放置室温(30℃)下，于0、60、120、180和240分钟分别测定血糖，血糖测定结果表明健康对照者和患者的血标本搁置时间对血糖测定值有影响，搁置时间越长，血糖下降越明显，本例患者血糖下降程度较健康对照者更为明显。
为说明血糖测定值和放置温度之间的关系，取患者静脉血放置在4℃冰箱中保存，于0、60、120、180和240分钟分别测定血清的血糖值，结果表明患者血清在4℃环境下血糖下降速度明显小于30℃。
为排除红细胞存在对血糖的影响，我们又取患者空腹血，待血凝后立即分离血清，将分离后血清放置室温(30℃)下，于0、60、120、180和240分钟分别测定血糖，各时间点血糖测定值无明显变化。
为排除胰岛素水平的影响同时测定患者和健康对照者的空腹血清胰岛素，均在正常水平。
为排除细菌污染的影响用细菌培养BacT/AlertTM微生物检测方法对健康对照者和患者的静脉血进行细菌培养，以CO2呼吸指数表示。结果表明细菌培养皆阴性，但患者的CO2呼吸指数明显大于正常对照组。
讨论：本例患者多次查空腹血糖＜2.16mmol/L，但临床上从无低血糖症状，这使我们考虑患者的低血糖测定值是否为其他因素造成的假性低血糖。
住院病人一般多在清晨六点左右取血，但血标本送至生化室后约在上午9～10点才开始测定血糖，中间往往要相隔3～4小时。测定结果表明，患者血糖测定值随着放置时间的延长而逐渐下降。
再者，患者为“真性红细胞增多症”，血标本中过多的红细胞对葡萄糖的利用增多可能是造成患者假性低血糖的主要原因。1961年Field首次报道了慢性白血病患者表现假性低血糖，以后有不少真性红细胞增多症和白血病患者表现假性低血糖的报道，白细胞在体外对葡萄糖和氧的消耗增加是引起白血病患者假性低血糖和假性低氧血症的原因。Bartos发现真性红细胞增多症病人的红细胞内酶的活性增加，包括糖酵解酶活性增高。
血标本培养过程中患者标本产生二氧化碳的量明显大于健康对照者，而患者和健康对照者两个血标本的细菌培养都为阴性，除外了细菌引起的二氧化碳的量增多，间接证明了患者过多的红细胞在体外对糖酵解较健康对照者明显增加。而当血细胞与血清分离后，血清的血糖测定值几乎不受搁置时间的影响，这结果间接证明血细胞在体外对葡萄糖的消耗增加是引起患者假性低血糖的原因。
葡萄糖是红细胞酵解过程中的主要能量来源，每克血红蛋白每天消耗葡萄糖在37℃时为20mg，在4℃明显减少为0.6mg。由于血细胞内糖酵解酶的生化过程受温度和时间的影响，放置时间越长、温度越高，糖酵解酶活性越强，血糖下降值越明显。由于本例血标本测定正值盛夏，温度较高，患者的血细胞数目显著升高，放置时间较长，这些因素累加作用导致患者表现明显的假性低血糖。
作者单位：100730 中国医学科学院，中国协和医科大学，北京协和医院
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