肝性脑病的诊断治疗

　　肝性脑病是由于肝功能衰竭或者肝硬化失代偿等严重  肝病，引起一系列代谢及内环境紊乱所致的中枢神经功能  障碍，出现精神和神经症状的临床综合征。肝性脑病在临  床上比较常见，对其诱因、发病机制、治疗等已经有大量的  研究及报道，本文旨在与同行探讨肝性脑病的诊治，预期积  累更多的经验，更好地为此类患者服务。   

　　1 肝性脑病的定义及分类  

　　肝性脑病是终末期或严重肝病的重要合并症，直接因  肝功严重受损而致代谢紊乱和失衡。此种内环境的紊乱又  导致了中枢神经功能失调，表现为一系列的神经精神症状，  即称为肝性脑病或肝昏迷。  为更好的对肝性脑病进行诊治，将其划分为如下种类，  即:急性或暴发性肝衰竭、终末期失代偿肝病、各种诱因导  致肝硬化患者出现肝昏迷以及由直接门-体分流造成肝性  脑病。通常有明确原因或诱因的肝性脑病较容易逆转，预  后较好。而因肝细胞大片坏死或慢性终末期肝病所致的预  后恶劣。此时药物治疗很难有效，而肝移植可能是治疗的  唯一选择。  临床为治疗肝性脑病和判断预后，又将肝性脑病分为  Ⅲ期。Ⅰ期亦称肝昏迷前期，主要表现为行为及精神障碍  和异常;Ⅱ期主要有神经精神症状，如广泛腱反射活跃，定  向力记忆力障碍，常可闻及肝臭;Ⅲ期患者有明显意识障  碍，但仍有反射存在;Ⅳ期患者各种深浅反射均消失，处于  深昏迷状态。通常Ⅰ、Ⅱ期患者有较大的可逆性，而Ⅲ、Ⅳ  期患者常不易逆转，预后很差。   

　　2 肝性脑病的发病机制  

　　肝性脑病为代谢性中毒性脑病之一（其余两种分别为  尿毒症及糖尿病酮症酸中毒），这3种代谢性脑病均为代  谢紊乱及代谢毒物直接造成中枢神经系统功能紊乱。肝性  脑病时，肝细胞因急性或慢性损伤造成肝功能衰竭，大量代谢产物无法由肝细胞处理而聚集血液，其中重要的有氨、酚、  硫醇、某些神经递质。加之患者存在负氮平衡、酸碱紊乱，前  者体内芳香族氨基酸增加，后者常造成碱中毒，使体内氨产  生增加。最后由于肝性脑病时，内毒素、低氧血症、脑血流减  少等可直接造成毛细血管内皮细胞及脑星形胶质细胞损伤、  血脑屏障通透性增加，使上述血中聚集的有毒物质可大量透  过血脑屏障并进入脑细胞，直接造成中毒损害。因此，负氮  平衡、碱中毒、血脑屏障受损是发生肝性脑病的基础。  另外，氨中毒假说、假神经递质假说、血浆氨基酸失衡  假说、抑制性神经递质假说等在教材、学术杂志上都有很多  的详细说明，在此不再赘述。

　　3 肝性脑病的临床特点   

　　3.1     诱因 临床发生的肝性脑病，通常有明显的诱发因  素。主要的诱因为消化道出血、感染、某些药物、电解质及  酸碱平衡紊乱、过量的蛋白质摄入。对肝性脑病的诱因的  确定，不仅为治疗提供了重要的思路，而且在纠正处理了某   种诱因后，临床昏迷常能转为清醒。甚至对进一步研究肝  性脑病的发病机制，以及避免和预防肝性脑病的再次发生  均有重要意义。当临床确定发生肝性脑病无明确诱因时，  则为肝衰竭所致，此种情况多发生在暴发性肝炎的急性肝  功能衰竭，或慢性终末期肝病的晚期，治疗常无效，预后很  差，肝移植是唯一的有效治疗方法。  

　　3.2     临床表现和分类 肝性脑病的临床表现由肝功能明  显损害和不同程度地神经精神症状组成。其原有基础肝病  均较重，主要为肝硬化及严重肝坏死引起的暴发性肝衰竭。  临床将肝性脑病分为急性肝衰竭、肝硬化失代偿终末期、肝  硬化伴诱发因素所致肝性脑病、门-体分流脑病4种类型。  由于其疗效、预后不同，临床应分清其不同类型。为评价疗  效，前面已经叙述了肝性脑病的分级，临床疗效与昏迷程度  明显相关，因此

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