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短暂性脑缺血发作病因诊断的评估 |
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魏岗之
缺血性脑血管意外是中国老人致死和致残的主要原因，短暂性脑缺血发作
(TIA)是脑血管意外的警告信号。其中约有1/3将发展为脑血管意外，一次TIA预示
有罹患脑血管意外的危险，因而能使医生在发病前进行干预。TIA是由于血管病
变引起的脑或视网膜缺血导致的短暂性神经功能缺损，并在24小时内完全恢复。
实际上大多数发作要短暂得多，主要体征大多于1小时内消失，颈内动脉系统TIA
平均时间为14分钟，而椎-基底动脉系统为8分钟，如果症状持续超过1小时，只
有14%能在24小时内恢复。
TIA由不同原因引起，病因确诊是治疗的关键。一些非血管病引起的短暂性
神经功能缺损与TIA表现极为相似，如局灶性癫痫、偏头痛、脑肿瘤、硬膜下血
肿、代谢障碍如低血糖或高血糖发作，都会引起短暂局灶神经功能缺损。动脉瘤
破裂、自发性蛛网膜下腔出血的患者，早期可以出现警告信号，系动脉瘤渗漏性
扩张压迫邻近脑组织或动脉瘤内血栓导致动脉栓塞。有时脑内出血由于小的血肿
或同时合并小或大的闭塞性动脉病变也会出现TIA的症状。
老年或伴有血管病危险因素的患者，动脉粥样硬化是TIA最常见的病因，而
病因不同其发生率也各异。动脉粥样硬化性梗塞前25%～50%有TIA，心原性栓塞
为11%～30%，腔隙性梗塞为11%～14%，血肿为3%～8%，蛛网膜下腔出血为1%～7%。
较少见的病因包括高凝状态，动脉夹层，动脉炎和药物所致。TIA持续时间对诊断
的重要性如何尚存在分歧，一些研究表明较长时间的TIA发生在非颈内动脉狭窄的
病人，提示来源于栓塞，亦有不同意见。尽管TIA可能提示某些病因，但不具特异
性，即时详细检查确定病因至关重要。
一、临床表现
由于患者就诊时往往症状已经消失，详细询问病史就显得更加重要，但有时
诊断仍旧很困难。TIA症状多变，随受累血管而异，颈内动脉受累表现为同侧眼
或大脑局部缺血症状，视力障碍表现为视物不清或视物灰暗，呈云雾状。仅少数
表现“遮布”或“幕帘”样视力丧失，持续1～5分钟，超过30分钟罕见。半球缺血
通常表现对侧面部、肢体麻木或无力，语言困难，认知或行为改变。椎基底动脉
TIA经常表现小脑、前庭症状(共济失调、眩晕、视物旋转、构音障碍)，如眼肌无
力(复视)，单或双侧的运动及感觉症状，偏盲和双侧视力丧失也有发生。但TIA极
少表现为单纯晕厥发作，轻度头痛，二便失禁，意识混浊，遗忘或癫痫发作。另
外TIA持续的时间也很重要。通常起病突然，持续不超过1小时。如症状进展(身体
不同部位相继受累)提示其他病因，如癫痫发作或偏头痛。
二、预后
TIA患者发生脑血管意外的危险较一般人群明显增高。一般来说，TIA发作
后5年内脑血管意外发生率为24%～29%。第1个月为4.8%。第1年为12%～13%。
有TIA发作的病人脑血管意外发生率在第1年内上升13～16倍，以后的5年内大
约是7倍。颈内动脉狭窄超过70%半球的TIA病人，预后不佳，2年内脑血管意外
超过40%。与之相比，单纯性单眼视力障碍预后较好，年青TIA患者发生脑血管
意外危险较低。上述数字显示不同TIA亚型对预测预后的重要意义，对TIA患者
的评估应力求确立病因，从而估计预后并决定治疗。
三、TIA患者的诊断评估
TIA缺乏诊断标准和常规评估方法，由于各自病史和症状不同，以致无法确
立最佳常规检查程序。例如：评价男性老年高血压患者，反复单侧黑朦发作，无
疑定位于一侧颈内动脉。而对有自发流产史的妇女，有静脉血栓及多灶性TIA发
作，则应首先检测抗磷脂抗体。针对不同症状和伴随疾病推荐下述诊断程序。第
一步应全面检查：(1)全血及血小板计数；(2)生化检查项目应包括空腹胆固醇及
葡萄糖耐量；(3)凝血酶元时间；(4)部分凝血活酶时间；(5)血沉，必要时梅毒
血清学检查；(6)心电图；(7)头颅CT扫描(特别是半球性发作)；(8)无创性动脉
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