急性有机磷农药中毒重型中间综合征所致呼吸衰竭的治疗

　　【关键词】 中毒

　　急性有机磷农药中毒(AOPP)致中间综合征(IMS)临床上并不少见，其中重型IMS常出现呼吸肌麻痹和/或上气道通气障碍，导致呼吸衰竭，若不及时处理，常成为AOPP死亡的主要原因之一[1]。作者对2001年1月至2007年5月21例重型IMS(所有病例均为江山市人民医院重症监护科住院病人)进行分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组21例中男7例，女14例;年龄16～72岁，平均35岁。服毒剂量5～120ml，其中乐果中毒8例、氧化乐果中毒6例、硫磷中毒4例、敌敌畏中毒3例。服毒至就诊时间30min 3例、30min～1h 4例、1h～3d 14例。

　　1.2 出现重型IMS前急救治疗

　　21例患者均有口服有机磷农药病史，入院时均有明显的胆碱能危象临床症状和体征。根据急性中毒症状体征和血浆胆碱脂酶(ChE)活性测定结果，参照《职业病有机磷农药中毒的诊断及处理原则》GB 7794-87进行病情分级，其中重度中毒15例、中度中毒6例。全部患者于急诊时立即给予彻底洗胃、阿托品化，应用胆碱脂酶复能剂。全部患者在出现重型IMS前均神志清楚、胆碱能症状基本消失。

　　1.3 重型IMS的临床表现

　　出现重型IMS于急性中毒发病后26～78h，平均为41h。本组21例在出现重症IMS前先兆症状表现为：抬头困难19例;张口困难、咀嚼肌无力、吞咽困难、声 嘶、转颈及耸肩肌力弱、伸舌困难15例。继而出现呼吸肌无力，呼吸衰竭。患者临床表现为胸闷气促、呼吸幅度浅、呼吸频率减慢，其中呼吸频率<10次/min 13例。伴有紫绀、呼吸音低但无干湿音体征。动脉血气分析显示所有病例给予呼吸面罩氧疗后PaO2<60mmHg,其中伴有PaCO2>50mmHg 9例。所有病例均符合呼吸衰竭的诊断标准，其中I型呼吸衰竭12例、II型呼吸衰竭9例。

　　1.4 重型IMS的治疗

　　(1)呼吸机正压通气： 21例患者均及时行气管插管给予人工呼吸机机械通气，直到患者自主呼吸完全恢复。按体重计算呼吸机潮气量为6～8ml/kg。(2)突击剂量氯磷定治疗：采用赵德禄等报告的给药方案[2]。氯磷定首日用量为10g左右。按以下给药方案给药：第1天，氯磷定1g/h,连续给药3次，后1g/4h;然后给予氯磷定1g/4～6h维持至患者脱呼吸机后2～3d。(3)继续给予阿托品化，并给予肝泰乐、维生素C及适量能量合剂。并给予速尿利尿治疗。所有患者均予营养支持，不能进食者予鼻饲，并保持水电解质平衡，有呼吸道感染者予抗生素抗感染治疗。

　　1.5 统计学处理

　　采用t检验，检验水准为α=0.05。

　　2 结果

　　21例患者机械通气维持时间2d 9例，3～4d 7例，5～6d 4例，>6d 1例。呼吸衰竭平均时间为(3.7±1.8)d。出现重型IMS前第1天(D-1)血清乙酰胆碱脂酶(ChE)值为(1920±932)U/L, 出现重型IMS当天(D0)ChE值为(2051±921)U/L，出现重型IMS后第1天(D1)ChE值为 (2273±1072)U/L。三者比较未见有显著性差异(P>0.05)，但均比血ChE正常值(4650～1222)U/L明显下降(P<0.05)。氯磷定用量为(55.1±20.0)g。停用呼吸机当天血ChE值为(3814±712)U/L，较出现重型IMS前一天血清ChE明显升高(P<0.05)。治疗过程中肺部感染出现4例，经给予有效抗生素治疗控制。20例患者痊愈出院，1例由于治疗过程中出现多器官功能衰竭死亡。

　　3 讨论

　　IMS是指AOPP经救治后于急性胆碱能危象(ACC)消失后1～4d，个别发生在第7天，迟发性周围神经病(OPIDP)出现之前，以部分颅神经支配的肌肉、颈部肌肉、肢体近端肌肉和呼吸肌麻痹为特征的一组临床综合征[2]。轻型IMS仅表现为屈颈肌、四肢近端肌肉无力和(或)部分颅神经支配的肌肉无力。重型IMS出现呼吸肌麻痹和/或因第9及第10对脑神经支配肌肉的无力引起上气道通气障碍导致呼吸衰竭。由于急性有机磷农药中毒呼吸衰竭发生率高，导致呼吸衰竭的原因很多：包括急性胆碱能危象、继发性脑水肿、重型IMS及中毒反跳等[3]。故当患者出现呼吸衰竭时，在给予机械通气的同时尽快作出明确诊断。急性胆碱能危象及继发性脑水肿多发生在中毒24h之内，容易和重型IMS鉴别。重型IMS常发生于急性胆碱能危象消失后1～

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