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论老年结核性胸膜炎临床及胸腔镜下表现分析 |
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度疼痛，但能耐受，不影响检查。术后有11例患者诉伤口疼痛。术后5例诉胸痛，与肺复张后引流管
刺激壁层胸膜有关，对症处理后均能缓解。术后7例患者局限性皮下气肿，可能与老年人皮下组织疏松，气体从手术切口处进入皮下有关，可自行吸收。未见大出血、伤口感染、空气栓塞等严重并发症。手术切口愈合好，8～10 d拆线。
3 讨论
结核性胸膜炎是常见的胸膜疾病，在我国各种胸膜炎中占首位，它是结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症。随着人体的老年化，免疫器官及其免疫活性日趋衰退，使免疫系统功能降低，因而老年人亦易患结核病。老年人感染结核杆菌导致的结核性胸膜炎，因老年人在生理和病理上具有其特殊性，其临床表现往往不典型，又常常和原有基础疾病并存，容易被患者和医生将其表现误认为原有基础疾病所致，从而耽误病情，延误治疗。本组41例老年结核性胸膜炎起病都较隐匿，常常无明显诱因消瘦、乏力，其渗出性胸膜炎和结核中毒症状多不典型，发热、盗汗分别仅占41.5%、31.7%，胸痛43.9%，而表现咳嗽、胸闷、气促比例较高，分别为75.6%和87.8%，但并存慢性阻塞性肺疾病、肺心病比例也最高(54.3%)，且临床表现亦为咳嗽、胸闷、气促，两者容易发生混淆而发生漏诊和误诊，因此，我们认为老年人在无明显诱因出现消瘦、乏力，甚至精神不振，及有呼吸道症状，尤其有慢性咳嗽的老年患者一定要作全面检查，以降低漏诊率。
老年结核性胸膜炎由于临床表现缺乏特异性，胸水多呈血性或先为黄色，而后变为血性，很难与恶性胸腔积液相区别，常被误诊恶性肿瘤所致，本组有28例(68.3%)被误诊过恶性胸腔积液，还有一些临床疑诊为结核性胸膜炎，因缺乏病原学和病理学依据，而不能进行有效治疗。因此需要合理有效的检查来提高老年结核性胸膜炎诊断准确性。胸部X线或CT检查可以发现胸腔积液，但定性困难，而且往往因肺受压或胸腔积液遮盖，很难发现病灶，宜抽液后检查[2]。老年人结核菌素(PPD)试验阳性率明显低于青年人，且诊断特异性临床意义不大[3]。胸水结核菌培养阳性率仅23%～67%，且周期长。结核杆菌聚合酶链反应是一种快速检测胸水结核杆菌的方法，但其敏感性不显著[4]。内科胸腔镜作为一项现代介入性呼吸系统疾病诊治技术，是呼吸内科医生诊断胸膜疾病的有力工具[5]。其诊断准确率可达92.7%～100%[68]。具有操作简单、费用低、安全、并发症少，患者容易接受等优点。本组41例全部由内科可弯曲电子胸腔镜检查确诊，发病至胸腔镜确诊时间平均为(1.38±0.61)月，未见严重并发症，伤口愈合好，因此老年胸腔积液若条件允许，应尽早行此项检查，以缩短病程，提高诊断的准确性。
本组患者胸腔镜下病变表现4种形态: 小点状结节(≤3 mm)、单发或多发结节(>3 mm)、胸膜充血、水肿和胸膜肥厚、粘连，以胸膜结节(68.3%)为主， 92.7%伴有部分干酪样坏死灶。病变部位以后胸壁壁层胸膜和弥漫分布为主，占65.8%，而其他部位如前胸壁壁层胸膜、侧壁胸膜、膈胸膜和脏层胸膜等，占34.2%。这也是经皮盲穿胸膜活检阳性率低的原因之一，取检部位不一定是病变最显著的位置和病变部位。该方法为盲穿，还有引起血管损伤导致出血和脏层胸膜破损导致气胸的可能，而内科胸腔镜可在直视下多部位活检，取检组织块大，因此，阳性率高。本组患者无1例发生严重并发症，病人恢复快，耐受性好。
综上所述，老年结核性胸膜炎临床表现不典型，缺乏特异性，易被误诊为恶性胸腔积液，而内科可弯曲电子胸腔镜可直视胸膜病变形态和部位，进行多部位活检，检查阳性率和准确率高，且具有操作简单、费用低、安全、并发症少，患者容易接受等优点。因此，对于其他检查后仍无法确诊的老年胸腔积液，若条件允许，应尽早行弯曲电子胸腔镜检查明确诊断。
【参考文献】
[1] 林涛. 老年结核性胸腔积液85例临床分析[J]. 实用老年医学, 2001,15(4):225.
[2] 程治增, 姚和俊. 老年胸膜腔积液54例临床分析[J]. 实用老年医学, 2001,15(3):166167.
[3] 李宇晖，文玉珊，白衡初. 老年结核性胸膜炎88例临床分析[J].南华大学学报：医学版, 2007,35(2):222224.
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