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论老年结核性胸膜炎临床及胸腔镜下表现分析 |
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包括胸水常规、生化、细胞学、病原学、DNA倍体分析、癌胚抗原、腺苷脱氨酶等)、经皮盲穿胸膜活检、胸部螺旋CT未能确诊者或高度疑诊结核性胸膜炎在外院和我院经验性治疗疗效不佳，后经过内科可弯曲电子胸腔镜检查和组织病理学确诊者。
1.2 方法
1.2.1 主要仪器：可弯曲电子胸腔镜(日本Olympus CV250型)，可弯曲电子胸腔镜专用一次性Trocar(Olympus Flexbile Trocar 8mm,MAJ1058 )，活检钳(Olympus FB55 CR1 CEK 49070448)。
1.2.2 操作方法：术前常规查凝血功能、心电图、肺功能，术前当天行胸部B超确定进镜部位。检查前0.5 h肌注安定10 mg、哌替定50 mg或曲马多50 mg。检查时患者取健侧卧位，吸氧、多功能监护仪动态监测血压、心电、呼吸和血氧饱和度(SpO2)，以B超定点处为手术切口, 常规消毒、铺巾后，用2%利多卡因10～15 ml逐层进行局部浸润麻醉，然后沿肋骨上缘切开皮肤1.0～1.5 cm，止血钳钝性分离至壁层胸膜，将Trocar从切口垂直插入胸腔，助手固定外鞘管，拔出针芯，将电子胸腔镜沿Trocar送入胸腔，尽量吸尽胸腔内积液，按一定顺序窥视整个胸膜腔。若发现异常病灶，判定其位置、大小、数目、硬度、有无搏动、侵及范围、与周围有无粘连、有无大血管通过等。若无大血管通过，用活检钳在不同的点位取可疑病灶组织2～6块送病理学检查。活检时若出血较多，可在出血部位喷洒0.1%去甲肾上腺素冷盐水1～3 ml。操作结束后留置胸腔引流管行闭式胸腔引流，引流胸腔内气体和液体，同时观察有无出血。缝合手术切口、固定引流管。术后当闭式引流水封瓶未见气泡溢出，胸部透视气体完全吸收后拔管。
1.2.3 病理学诊断标准： 显微镜下见到典型的结核性肉芽肿(图1)和(或)干酪样坏死和(或)抗酸染色阳性者则可确诊。图1 典型结核结节组织病理图(HE40×10)
1.2.4 分析方法：对41例老年结核性胸膜炎的病史资料、临床特征以及内科可弯曲电子胸腔镜检查结果采用回顾分析方法进行总结分析。
2 结果
2.1 临床分析
2.1.1 临床特征及并存病：41例患者起病皆隐匿，消瘦、乏力39例(95.1%)，首发就诊症状为发热17例(41.5%)、咳嗽31例(75.6%)、咳痰19例(46.3%)、胸痛18例(43.9%)、胸闷、气促36例(87.8%)、盗汗13例(31.7%)、精神不振2例(4.9%)。41例中35例(85.4%)合并有其他疾病，病种分布：慢性阻塞性肺疾病、肺心病19例，高血压8例，冠心病1例，糖尿病5例，慢性乙型肝炎2例。
2.1.2 确诊前病程及诊治：发病至胸腔镜确诊时间为0.5～3月，平均(1.38±0.61)月。临床初诊为恶性胸腔积液10例(24.4%)，诊断需鉴别结核性胸膜炎和恶性胸水的18例(43.9%)，13例(31.7%)临床疑诊为结核性胸膜炎，缺乏病原学和病理学依据。其中8例(19.5%)临床疑诊结核性胸膜炎，抗结核治疗20 d至2月，胸水吸收慢，因不良反应而停药。
2.2 内科胸腔镜下检查结果
2.2.1 内科胸腔镜下主要病变形态：小点状结节(≤3 mm)17例(41.5%)，单发、多发结节(>3 mm)11例(26.8%)，胸膜充血、水肿8例(19.5%)，胸膜肥厚、粘连5例(12.2%)。38例(92.7%)伴有部分干酪样坏死灶。图2 壁层胸膜弥漫小点状结节,呈粟粒状,部分结节表
2.2.2 内科胸腔镜下病变部位(按病变分布显著程度和主要范围划分)：后胸壁壁层胸膜19例(46.3%)，前胸壁壁层胸膜5例(12.2%)，侧胸壁壁层胸膜3例(7.3%)，膈胸膜3例(7.3%)，弥漫型8例(19.5%)，脏层胸膜3例(7.3%)。
2.3 手术耐受性和并发症 41例在术前、术中、术后24 h监测SpO2、心电、呼吸、血压无明显变化，有7例患者术中入睡。仅6例在壁层胸膜活检时诉轻上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页
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