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鼻出血 肉眼血尿 PT aPTT延长 |
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不高，FDP正常，说明并非凝血因子消耗造成的因子缺乏，而是内、外源性凝血途径中多种凝血因子的合成减少所致。患者的肝脏功能正常，而因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活性明显下降，因子Ⅴ、Ⅷ的活性正常，支持该患者存在获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症。
维生素K是部分凝血因子和抗凝蛋白（包括因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白C、蛋白S和蛋白Z）代谢过程中的一种必需的辅助因子。维生素K依赖性凝血因子的谷氨酸残基只有通过羧化酶被羧基化后，凝血因子才能进一步与钙离子结合而被活化。羧化酶的活性需要有还原型维生素K的参与。在上述凝血因子的羧基化过程中，还原型维生素K被氧化为非活性形式，即2,3环氧维生素K，后者在环氧化酶还原酶的作用下被重新还原为维生素K1，使得凝血因子的羧基化得以继续。任何造成还原型维生素K缺乏或影响上述环节的因素都会造成上述凝血因子缺乏，进而导致出血。同时，维生素K是一种脂溶性维生素，其一部分由食物（如菠菜等）所提供，一部分由肠道细胞所合成，并在小肠内吸收。因此吸收不良综合征、阻塞性黄疸、长期服用肠道抗生素、服用香豆素类抗凝药物等都会造成维生素K依赖性凝血因子活化障碍，导致相关因子缺乏。
本例患者无常见的导致体内维生素K减少的疾病，如慢性肠道吸收和胆道疾病、慢性肝脏疾病，以及使用香豆素类抗凝药物（如华法林）等。那么是什么造成了获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症呢？
送检血尿毒物检测（中国人民解放军307医院毒物检测中心）：血溴敌隆浓度 21 ng/ml，尿溴敌隆浓度为15 ng/ml，诊断为溴敌隆中毒。予凝血酶原复合物 900 u 1次，静脉点滴维生素K1 40 mg/d。患者尿液颜色逐渐变为正常，无新发出血。1周后PT恢复至14.1 s，aPTT下降为27.6 s，复查因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性均恢复正常。住院10 d出院，继续静脉应用维生素K1 20 mg/d，30 d后停药。停药1个月时随访，患者无出血表现，各项指标包括PT和aPTT均正常。本例始终未确定毒物来源。
溴敌隆是一种香豆素类灭鼠药，1970年代开始应用于灭鼠领域，因其对鼠类适口性好，毒力具有选择性且有特效解毒剂而取代神经毒性的“毒鼠强”在灭鼠领域得到了广泛应用。香豆素类灭鼠药与华法令结构相似，但其脂溶性更好，与肝组织的亲和力更高及体内排泄时间更长，都使得溴敌隆的作用强度为华法令的100倍，而且半衰期更长，至少24.2 d（华法令的半衰期仅为44 h左右），故这类灭鼠药又被称为“超级华法令（superwarfarins）”。抗凝血类鼠药的作用机制包括干扰还原型维生素K的合成，抑制肝脏合成维生素K依赖性凝血因子，另外毒物还可以直接损伤毛细血管壁，使得管壁通透性和脆性增加。这些药物的潜伏期都比较长，大多于食后第3～7 d才开始出现症状，并有蓄积作用，持续作用时间长。中毒的途径主要包括误服、自杀、谋杀或工业接触。维生素K1是治疗香豆素类灭鼠药中毒的特效药物。关于维生素K1的用量、用药方式，各家文献报道颇不一致。可能与溴敌隆的摄入量、是否持续接触溴敌隆及溴敌隆代谢的个体差异有关。一般而言，在溴敌隆中毒时，由于维生素K1不能再生成，每一步羧化反应均需要一个新的维生素K分子，因此治疗严重中毒病例需要静脉应用大剂量维生素K1（40～800 mg/d）。具体疗程取决于凝血时间何时恢复正常，有时可长达数月。由于相当部分的患者停药后会发生病情反复，所以需要密切观察，适当延长用药时间。
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