合理使用抗生素控制耐药细菌

杨永弘　陆权 中华儿科杂志1999年第37卷第12期

　　抗生素主要是指抗菌药物，抗菌药物的出现是人类征服细菌的开始，抗生素的应用和研究的不断进展是对本世纪医学科学的最重大贡献。本世纪30年代发现磺胺药，40年代发现并使用青霉素，随后新的抗生素不断出现。抗生素不仅用于治疗细菌感染性疾病，使本世纪初危害人们健康最大的这类疾病得到有效的控制，并且使手术和某些肿瘤患者的感染得以预防和治疗，人的平均寿命得以延长，人类疾病谱从而发生了根本改变。

　　然而，正当人们为感染性疾病的控制而欢欣鼓舞时，细菌的耐药性却给这种控制带来了现实的和潜在的危机，对人类健康提出了又一次严峻挑战。细菌耐药已成为一个全球性的问题，越来越多的细菌出现耐药，其耐药水平也越来越高。目前结核病死灰复燃，结核杆菌耐药的日趋严重是其原因之一；肺炎链球菌的耐药几乎使治疗此菌引起的呼吸道和中枢神经感染的第一线药物疗效尽失。由于多重耐药的发生，往往对付耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）的抗生素几乎只有万古霉素一种有效，而且对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VISA）也已经在日本和美国出现，引起世界范围内的关注，也引起各国政府的重视。近年，美国医学专家对国会提出多次报告，英国政府卫生部也为此下发专门文件，欧盟有关专家委员会在1999年5月专门为对付抗生素耐药问题向欧盟主席提呈报告。毫无疑问，细菌对抗生素的耐药问题已经成为下一个世纪科研的主要热点课题。

　　对付细菌耐药性的挑战，临床医生和临床微生物学家的合作起着关键性的作用。临床微生物实验室在指导细菌感染性疾病的治疗上起了很重要的作用，这不仅因为药敏结果来自实验室，而且各实验室认真细致的工作积累，为本单位、本地区及时准确报告耐药趋势，对临床合理使用抗生素有指导意义。

　　同时,不同地区建立监测网络，互相协作和交流信息，对细菌耐药性进行监控，有利于全球范围内大量地获取抗生素耐药的数据，制定对策，控制耐药菌的扩展。如1997年成立的欧洲共同体抗生素耐药监测系统(EARSS)有18个国家参加,同年成立的亚洲耐药致病菌监测网络（ANSORP）有13个国家和地区参加，其中包括北京儿童医院和上海市儿童医院。

　　耐药大多发生在滥用抗生素的基础上。众多国外的文献表明，一个单位、一个地区的某种抗生素耐药率的多少，与该单位、该地区使用这种抗生素的频度成正比。耐药菌株可以从一个地区传播到另一个地区，从一个国家传播到另一个国家，甚至从动物传播到人。这就是国际社会关注这个问题的原因所在。

　　急性呼吸道感染（ARI）迄今仍是我国小儿最主要的感染性疾病，也是抗生素用量最多、使用最不规范和最不合理的疾病。目前ARI在儿科门诊的就诊数、住院数和住院病死数方面仍是首位。全球而言，小儿肺炎占5岁以下小儿死亡总数的1/3～1/4。我国肺炎死亡数占世界的7%，占西太平洋地区的2/3。肺炎死亡病例中75%为婴儿，85%发生在农村和边远地区。《儿童生存、保护和发展的世界宣言》、《九十年代中国儿童发展规划纲要》、《全国儿童ARI防治规划》均明确提出到2000年ARI病例管理率达90%、病死率降低1/3的指标。有效防治小儿ARI，包括合理使用抗生素，才能制止耐药菌的增多，提高疗效，完成这一指标。ARI治疗中存在不合理使用抗生素的现象，我国尤为严重。根据上海市儿童医院、北京儿童医院的资料，用抗生素者占门诊就诊患儿的80％～85%，占普通感冒患儿的92％～98%，肺炎患儿则达100%。同样，美国在1990～1992年间有1/6的就诊患者使用了抗生素，肯塔基州普通感冒就诊者也有60%处方抗生素。抗生素不合理使用的后果导致药物资源浪费，每年高达7亿元。我国抗生素占药品总量的35%，头孢类抗生素占抗生素的40%，用药前15位中有10～11位为抗生素（国外只占0～2位）。过敏反应和药物毒副作用也很严重，卫生部药品不良反应监测中心报告，每年有19.2万人死于不良反应，抗生素不良反应者占2/3以上。特别重要的是耐药病原菌日趋产生给人们带来的威胁。

　　我国临床分离的细菌对抗生素的耐药性是很严重的。例如，香港肺炎链球菌耐青霉素株（PRP）达60%，居世界之首；北京地区PRP从80年代的6.1%增至90年代的21.2%；红霉素耐药菌株达70%以上，多重耐药高达87.9%。我们的研究结果表明，A族链球菌虽然仍对青霉素和头孢菌素类敏感，但对红霉素耐药也达60%左右；从脓疱疮分离的金黄色葡萄球菌中MRSA占的比例逐年增高，目前已达30％～40%，而且多重耐药也很普遍。我国从肠道分离的菌株，喹诺酮类耐药已达一半以上，也居世界之首。这些数据表明，国内临床致病菌的抗生素耐药问题日趋严重，不能不引起我们

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