急性心肌梗死合并室间隔穿孔1例

    1  病历摘要

    患者，男，54岁，因发作性胸骨后疼痛10天，加重伴呼吸困难3天入院。患者既往高血压病史30余年，平日间断口服珍菊降压片，血压控制尚可。患者于入院前10天因“感冒”后突发胸骨后剧烈疼痛，压榨样，无放射痛，伴大汗，持续约30 min缓解，患者未予重视，未应用任何药物治疗。此后胸骨后疼痛间断出现，程度较前略有减轻。入院前3天，疼痛发作频繁，并出现呼吸困难，遂来院治疗。入院查体：患者一般情况尚可，血压160/90 mm Hg，呼吸25次/min，颈静脉略充盈，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率102次/min，心音低弱，心尖部可闻及全收缩期Ⅳ/6级吹风样杂音，双下肢轻度水肿。患者心尖部杂音典型，心电图显示V1～V6异常Q波，广泛ST-T改变，初步考虑为心肌梗死合并乳头肌断裂可能性大，不排除室间隔穿孔。床头急诊心脏超声显示左心室射血分数28%（图1）。确诊为急性心肌梗死合并室间隔穿孔。急诊心肌酶谱回报，LDH 730 u/L，余正常。因经济条件所限，保守治疗。15天后病情初步稳定，患者出院，目前仍在随访中。

    2  讨论

    急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并室间隔穿孔（ventricular septal rupture，VCR ）是早期严重而致命的并发症之一，预后极差，VSR约占心肌梗死患者的1％～2％，但占发生早期死亡的5％。AMI后易发生VSR的危险因素为急性心肌梗死1周内、前壁透壁性心肌梗死、高龄、合并高血压。VSR的先兆多为梗死后持续或反复发作的剧烈胸痛、恶心、呕吐、心包摩擦音，破裂前可出现ST段抬高或压低、T波高耸或由倒置变为直立等。VSR穿孔后，98％的患者可在胸骨左缘闻及粗糙响亮的全收缩期杂音，50%的患者可在胸骨旁触及震颤，此例患者心尖部杂音明显，应注意与急性心肌梗死合并乳头肌断裂相鉴别。治疗上主动脉内球囊反搏术（IABP）的及时应用对改善心脏功能是极其重要的，它可以降低心脏前后负荷，减少分流量，增大舒张期冠状动脉灌注压，增加左心室的前向血流和冠脉血流，支持左心功能。在应用IABP后再应用血管扩张剂和正性肌力药物，如多巴胺和多巴酚丁胺，可使血流动力学进一步改善。病情稳定后应积极考虑早期手术。由于单纯内科治疗的预后很差，除少数VSR有可能自发性闭合外，大部分需要手术修补。在应用经导管封堵治疗VSR之前，外科手术封闭VSR并进行冠脉旁路是挽救患者生命、改变其预后的最有效手段［1～3］。进行手术修补的患者如果能顺利度过围术期，则5年生存率为75％。

【参考文献】
  1 Parsi A，Bruch L，Szurawitzki G.Transcatheter closure of muscular ventricular septal defects in two patients after myocardial infarction.J Interv Cardiol，2001，14:219-221.

2 荆全民，韩雅玲，藏红云，等.介入性方法治疗冠心病急性心肌梗死合并室间隔穿孔（附3例报告）.中国实用内科杂志，2003，11：670.

3 秦永文，赵仙先，李卫萍，等.经导管闭合急性心肌梗死合并室间隔穿孔1例.中华心血管病杂志，2003，31：867.