植使用的免疫抑制药物，对淋巴细胞有高度选择性作用，常用量2 g/d，严重排斥反应用3 g/d，其毒性最明显是引起白细胞下降，有损肾作用及消化道反应。 皮质类固醇有显著的抗炎作用，可抑制免疫过程多个环节，是临床使用最广泛的免疫抑制药物，在联合用药中要求术后二个月内将药量减至20 mg/d，术后一年停药，以减少副作用，主要不良反应为加重感染、诱发和加重消化性溃疡、肾上腺皮质功能不全、糖尿病、高血压等［2～5］。
ATG为作用很强的免疫抑制剂，主要抑制T淋巴细胞，一般手术后一周内短时使用，用药时T淋巴细胞急剧下降，停药后又回升，用药期间可发生血清样过敏反应甚至过敏性休克，以及胃肠道症状等，不宜滴速快［2］。
本例使用此四联方案，药物剂量均在常规剂量低值或略少，临床效果良好。
二、免疫抑制治疗中的监测
在抗排斥反应治疗中，除了观察病人的临床症状外，尚做了一系列的实验室检查、辅助检查，免疫学检查及药物血浓度测定，以指导临床治疗［1～3］。
用药第一周，病人的BUN，Cr,ALT,TBLI均有不同程度的上升，第二周开始下降，一个月左右各项指标均降回正常范围且保持稳定，T淋巴细胞亚群的监测指标亦在允许范围内［3］，CsA血浓度亦渐趋稳定，心肌活检无明显急性排斥反应，提示免疫抑制治疗效果较满意。
辅助检查中，超声心动图为诊断排斥反应的重要手段［1，2］，本例在术后早期坚持超声心动图动态监测观察心脏的收缩舒张功能，心包积液及室壁增厚情况，以帮助鉴别排斥反应。X线胸片及心电图监测的意义不及超声，但对全面了解病人情况，综合分析病
情仍是可取的，尤其在未取得丰富的临床治疗经验的情况下。 在CsA的血药浓度监测方面，要注意药物间的相互作用［2，4］。本例在术后第5日因防治口腔真菌感染使用依曲康唑一周，CsA浓度急剧上升，解除药物干扰因素后CsA浓度又复稳定，提示了我们在免疫抑制治疗中尤其在早期，要尽量避免药物的相互干扰，以保证治疗的稳定。
三、急性排斥反应与心肌活检
急性排斥反应是造成心脏移植失败的主要原因之一，术后三个月发生率最高，6个月后明显减少［2］。据斯坦福大学报道，术后排斥反应的发生，一个月占(60±2.8)%，一年后(86.9±2.1)%［3］，故对排斥反应的观察和诊断绝不可大意，目前最准确早期诊断排斥反应仍需依赖EMB，其成功取决于成熟的心导管操作技能，但多次重复EMB仍会增大活检难度和危险性，且病人有一定痛苦，故我们认为在严密临床观察的基础上，尽量减少EMB频率，但不可省去必要的检查。本例术后第一周EMB情况好，病人临床状态好，故第二次EMB安排在第三周，当发现为IA型细胞排斥及轻度体液排斥反应时即予加大CsA剂量，一周后EMB复查提示排斥反应渐控制，第六周进行第四次EMB已无排斥反应，故第五次EMB至术后十五周进行，排斥反应为O-IA级。第六次EMB于术后半年进行，第七次在术后十个月进行。
四、长期使用免疫抑制剂的问题
心脏移植病人术后需长期使用免疫抑制剂，必须重视长期用药带来的毒副作用及并发症［1～3］，例如使用CsA及皮质类固醇所致的高血压及冠状动脉硬化，在术后一年后可明显出现［5,6］，另可易发感染败血症、脓肿、糖尿病等［3］，以疱疹病毒和巨细胞病毒为主的病毒感染，以淋巴瘤为多见的恶性肿瘤，以及手震、头痛等神经系症状，多毛症，牙龈增生，使用MMP引起的白细胞减少等均有赖于在免疫抑制治疗中合理调整并尽量减少药物剂量，保护肝肾及重要脏器功能，以求把并发症及药物的毒副作用降到最低限度。
参考文献
1，Allen JT, et al. Cardiac transplantation for the cardiologist not trained in transplantation. Am Heart J, 1995, 129(3):578～591
2，夏求明. 现代心脏移植. 北京： 人民卫生出版社. 1998. 54～60, 66～73, 168～189
3，周汉槎. 临床心脏移植. 长沙：湖南科学技术出版社. 1993.
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