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逆行岛状皮瓣静脉回流机制探讨 |
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组织压力改变; b.静脉轴向改变。
2.4 管壁因素 a.管壁厚薄及坚韧程度; b.管壁对神经体液等因素的敏感程度。
2.5 神经体液等因素 a.管壁和(或)瓣膜去神经支配；b.神经支配瓣膜平滑肌收缩；c.各种体液因子的作用。
由于目前关于静脉瓣解剖学和生物力学的研究尚不够深入,因此瓣膜失效理论中关于影响静脉瓣失效的因素及静脉血直接逆流的机制尚存在较多争议及不明之处。
①是否存在无静脉瓣的迷路途径?钟世镇等［8］认为50μm以下的静脉内无瓣膜,50～150μm的静脉内可见发育不同阶段的瓣膜痕迹,但均无防止逆流的功能，150μm以上的静脉内瓣膜趋于完整,有防止血液逆流的功能。如果据此推理,无瓣膜的迷路途径似乎是存在的,但估计其作用有限。
②瓣膜内是否存在平滑肌及神经?Timmons等［3］认为在贵要静脉周围注射局麻药可促使静脉瓣失效。Del Pinal和Taylor［5］通过组织学研究发现瓣膜内存在平滑肌,认为各种物理化学及神经体液因素均可使平滑肌收缩而导致瓣膜失效。而国内孙建民等［9］通过组织学研究却发现瓣叶表面为单层内皮细胞,其下有胶原纤维、弹力纤维和少量结缔组织,作特殊染色后,在电镜下并未发现神经组织。他因此认为瓣膜只是随血流方向而发生机械性启合作用。
③影响瓣膜严密关闭与否的解剖学因素。Kistuer等［10］于1975年提出瓣膜游离缘过长可导致瓣膜失效,只需手术缩短松弛的游离缘即可恢复瓣膜功能。del Pinal 和Taylor［5］认为不同部位的瓣膜有不同的坚硬程度和接触面积,并因此导致其严密程度不同。Nakajima等［6］认为静脉瓣窝的膨胀程度决定瓣膜的严密,在瓣窝膨胀大的瓣膜,抗逆流时瓣叶尖易向中间靠拢，增加接触面积。
④是否存在一种缓慢的经正常瓣膜直接逆流的机制。Van Bemmelen等［11］通过多普勒超声观察后提出:当静脉内血液逆流速度<30cm/s时,正常瓣膜难以完全关闭，出现缓慢持续的生理性逆流。在正常生理状态下,静脉干内逆流速度一般在此值之上,故一般不出现逆流。而在逆行皮瓣中静脉血恰恰符合这个条件,那么在持续压力积累、瓣膜两端充满液体及轴向转动等条件下，是否存在一种直接经瓣膜逆流的机制呢?
⑤两种理论如何指导临床应用。张世民等［12］认为两种理论对手术操作指导不同,迷路回流理论要求手术中保留血管蒂周围疏松结缔组织,以保护更多的迷路;而瓣膜失效理论则要求解剖分离血管蒂静脉,以去除瓣膜神经支配。在目前对瓣膜失效机制尚不清楚的情况下,大多数手术者较稳妥地尽量保留血管蒂周围的疏松组织。而Pederson等［13］提出在逆行皮瓣中采用静脉瓣切除术则开创了一个全新的思路。
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