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肝病伴随糖尿病患者围手术期治疗的处理 |
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肝脏损伤较小。
结 果
本组32例肝病伴随糖尿病患者手术均获成功。手术切口一期愈合，手术病死率为0，术后发生代谢紊乱5例(15.6%)，1周内经治疗纠正。无其它肝病或糖尿病严重合并症发生。
讨 论
一、慢性肝病特别是肝硬化患者，由于肝细胞长期反复坏死、肝脏纤维化、肝脏的储备功能部分丧失，致使肝脏在调节代谢反应时能力受损，临床容易出现高胰岛素血症、高胰高血糖素血症、胰岛素受体异常等。同时由于肝纤维化后肝细胞数减少，肝糖原储存量减少，在应激打击下不能及时释放足够的葡萄糖至血液循环内补充血糖，又可能导致低血糖，由此引发糖代谢紊乱。临床肝病患者不常表现出低血糖症状，首先是由于肝脏的储备代偿功能，另外肾脏也可以代替产生相当一部分游离葡萄糖［1］，补充血糖水平。所以当临床发生严重的不可纠正的低血糖症状时，应警惕肝脏功能广泛受损，甚或发生早期肝衰。目前临床治疗中大量应用葡萄糖静点，低血糖症状少见发生，反而因肝病的肝糖原储备受阻而表现出短暂的高血糖症状，治疗后即可迅速恢复。这也是肝源性糖尿病在临床比较易于控制的原因。
手术打击对肝脏的影响是明显的。病态的肝脏在日常生活平静状态下可以完成代偿性工作。手术后面对全身应激状态下的高负荷代谢过程，很容易处于失代偿状态。所以术前我们采用child分级标准筛选病例，尽可能选择A、B级(本组病例A级9例，B级21例，C级2例)。在合并活动性肝炎时，肝功能C级，而病毒学检查HBV-DNA(PCR法)定性试验(+)，则表明乙肝病毒复制活跃，视为手术禁忌。本组患者手术后肝功能均有不同程度受损，说明手术和麻醉对肝脏的打击是显见的(附表)。
二、据报道肝病合并糖尿病者90%为非胰岛素依赖型［2］，本组病例符合此规律(100%)。所以对此类外科患者，容易因病情隐匿造成漏诊。按照WHO对糖尿病的诊断标准［3］，筛选外科疾病合并糖尿病患者的程序比较简便，应该做为外科术前常规。由于手术打击和麻醉影响对病理性肝脏代谢都有很大作用，又由于外科患者术后长时间卧床，对血糖变化的症状常不敏感，所以对此类患者在围手术期、特别是术后，要主动监测血糖、尿糖、电解质酸碱代谢等水平。
附表 肝病合并糖尿病患者手术前后
肝功能对比(均值)
项目 术前 术后第一日 术后第八日 正常值
ALT(U/L) 55 125 67 40
AST(U/L) 41 102 58 37
TBIL(mmol/L) 20.52 76.95 30.78 17.l
CH(mg/dl) 180 97 125 110～230
TP(g/L) 65 59 64 60～80
AIb(g/L) 39 30 36 38～44
三、肝病合并糖尿病患者近年来发病率呈上升趋势，40岁以上慢性肝病中合并糖尿病患者占30%～40%［4］。随着社会人口老龄化，老年糖尿病患者也趋增多，本组病例50岁以上者占65.6%。由于老年人免疫功能下降，各脏器功能减退，血糖不易控制，并发症也更易于产生。在高龄患者伴随肝病、糖尿病、外科疾病等于一身时，病情复杂，妥善的外科处理是治疗成功的关键：①术者对病情的详尽了解，精确有效简捷的手术操作，防止损伤和挤压肝脏，防止手术创面的渗血不止(一旦出血不止此类患者极易合并DIC)。②术中麻醉管理要点：a.针对肝细胞对低氧极度敏感，术中要充分供氧，防止二氧化碳蓄积后使血管阻力增加和加重肝脏异常代谢。b.尽量维持术中正常血压，防止长时间的低血压状态造成肝脏缺血，诱发术后肝昏迷。c.术中监测血糖及代谢水平，充分考虑手术和麻醉对身体的应激反应诱因，严格控制静脉葡萄糖入量。d.对肝功损害严重者，如child C级或急诊抢救者，术中即可静点保肝药物，使对肝脏的
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