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血小板糖蛋白 b a阻断剂在冠脉介入治疗的应用进展 |
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曹丰 贾国良
对于急性冠脉综合征(ACS)及稳定型心绞痛的治疗,冠脉成形术已日益成为一 个 最普遍的治疗手段［1,2］。据估计美国每年要进行大约450 000例冠脉成形术。 经皮穿刺冠状动脉成形术(PTCA)虽然是比较安全的冠脉介入治疗,但也有0～2%的病死率,心 肌梗死率为3%～5%［3,4］,3%～7%的人需要急诊冠脉旁路支架术(CABG)［5］ 。产生这些不良后果的主要原因在于靶血管出现了突发闭塞及再狭窄。术后突发闭塞的发生 率为2%～8%［6］,且大多数发生在术后6小时以内［7］。为提高PTCA的成功率 ,临床上常规使用阿司匹林及肝素进行辅助的抗凝治疗,但它们只能间接地作用于血小板,而 使疗效受到限制,因此引入了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体(GPⅡb/Ⅲa受体)的概念是血 小板聚集的媒介,是血栓形成的最后通道。目前,已广泛采用GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂来替代其 他抗血小板药物。
1 GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂的作用机制及分类
GPⅡb/Ⅲa受体广泛分布于血小板膜的表面。当血管激活血小板,使GPⅡb/Ⅲa受体 激活,可最大程度地密集表达粘附分子,促使血小板与纤维连接蛋白,vWF(冯威勒布兰特因子) 发生粘附,形成血栓［8］。针对这一粘附分子的受体,Coller等研制出一种单克隆抗 体来阻断血小板与纤维连接蛋白［7］,vWF的粘附,并首次应用于临床［9］。 进而,一些学者又对这一单克隆抗体(7E3)进行了改进和创新。并根据阻断受体方式的不同, 将GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂分为可逆性阻断剂及不可逆性的阻断剂［13］,目前进入三 级临床试验进行评估的GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂主要有三种:一种是鼠人嵌合性单克隆 抗体7E3 IgG的Fab片段,祛除了7E3的免疫原性［10］,如abciximab,又称Reopro;第二种是环状 肽整合素eptifibatide［11］,第三种是非肽类模拟物,如tirofiban［12］。
2 GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂在冠脉介入治疗的应用
对于GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂的临床评估已开展了近10年。在冠脉介入治疗的背景下, 也进行了一系列的随机、双盲、对照的大型临床试验研究。对于这一新型抗血小板药物的最 大体会是:它能预防减少冠脉介入治疗的并发症［13］。
EPIC试验是一个突破点,它对2 099例PTCA并发症的高危患者进行了使用abciximab的 评估,发现与单纯使用阿司匹林及肝素相比较,口服abciximab 0.25mg/kg+持续静脉滴注 abciximab 10mg/min(>12小时)的治疗组中,术后并发症的发生率减少了36%,6个月内靶血管 的再次介入治疗率减少了24%,而且术后3年的随访结果仍比较满意［13,14］。
随后进行的一系列的试验,例如EPILOG试验、IMPACT、IMPACTⅡ、RESTORE、EPISTENT均是 从许多方面扩展EPIC的结果,进一步证明了GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂对冠脉介入治疗术后的并发 症的良好疗效,并将病例的选择拓宽到任何PTCA术患者;而且在EPIC中遇到的出血隐患,也可 通过以下三种方法解决:①调整肝素用量,使用按体质量调整的小剂量肝素(70U/kg);②早期 祛 除动脉鞘管,尽量在术后6小时内拔除［15］;③加强术后对腹股沟的监护［16］ ,从而使出血降低到与对照组相近的水平。
在IMPACTⅡ试验中对4 010例具PTCA并发症高危及低危的患者使用了一种环状单肽整 合素eptifibatide,它是GPⅡb/Ⅲa受体的可逆性阻断剂,发现在治疗组中突发闭塞的机 率减少了45%(P=0.003),而出血事件在两组中基本一致［11］。
在RESTORE试验中KING SBⅢ等采用的药物是tirofiban(MK-038),发现它能使术后48小时 内缺血事件的发生率减少38%(P=0.005)［12］。
这些试验证明GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂对冠脉介入治疗术后并发症的良好疗效,但是对于最适 GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂的选择还有待于对其安全性及疗效的确定性的综合评定［17］ 。
3 GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂与冠脉内支架术
为了防止冠脉成形术后的突发闭塞及再狭窄,临床多采用重复PTCA、CABG、支架植 入术及抗血小板治疗。支架植入术与使用GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂是两种不同的手段,但最终目 的是相同的:保持靶血管的通畅［17］。
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