端由后腹膜引至骶岬处穿出，输尿管一定要充分松解，以防再植后发生扭曲。两输尿管末段各纵行劈开1.5cm后合并，并形成乳头从“膀胱”低压袋的顶端开口无张力引入，突出于袋中长约2cm，固定4针。或两输尿管并腔与低压袋作匙形吻合。两输尿管内分别留置单J管引流，连同放置在低压袋内的减压肛管一起由肛门引出并缝合固定，“膀胱”放置在腹腔内。⑨输尿管腹壁造口(3例，一侧肾无功能)：将游离的输尿管自腹壁Trocar穿刺孔引出腹壁作永久造口，手术简单易行。
2 结 果
手术成功，手术时间7-10h，术中失血600-1500mL，术后约72h肠道功能恢复，未发现尿漏、肠漏、肠梗阻、腹腔感染；有1例切口感染，治愈。原位回肠代膀胱：术后2周拔除双侧单J管，3周拔除尿管，早期均有轻度尿失禁，嘱提肛训练后1-2月恢复，腹压排尿正常。Sigma直肠膀胱：术后口服少渣营养液8-10d，术后2周拔除单J管和肛管。输尿管腹壁造口：术后2周拔除单J管并安置集尿袋。术后3月IVU未见肾积水，代膀胱充盈良好，容量200-300mL，未见排尿困难等并发症。15例原位回肠代膀胱患者随访10例，除1例死于心血管疾病，其余腹压排尿正常；10例Sigma直肠膀胱患者随访8例，2例死于膀胱癌转移，其余经肛门排尿(腹压可控)；3例输尿管腹壁造口患者随访2例，存活至今。
3 讨 论
膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌最有效的方法[1]。根治性全膀胱切除术后，新膀胱必须具备容量大，内压低，顺应性好，无反流，不影响上尿路功能，无严重全身营养代谢紊乱，应能自控排尿，患者乐于接受，手术简便。
1995年Stein等[2]介绍的Sigma直肠膀胱基本上能达到上述要求。除了利用肛门括约肌作为控制排尿机制外，因其不需腹壁造口，将肠壁全层切开逆蠕动缝合，可使腔内维持低压，并增加了代膀胱的容量， 乙状结肠一般都存在一个自然折曲，折曲顶点位于骶岬处，故折叠形成低压袋较为方便，不需离断肠管进行肠管再吻合，手术比较简单、省时，患者乐于接受。
回肠原位膀胱由于其术后生活质量高，已逐渐成为尿流改道的首选术式，但手术费时、复杂。Gill等[3]在2002年报道2例完全腹腔镜下原位回肠代膀胱术，Beecken等[4]在2003年也报道了1例机器人辅助的腹腔镜下原位回肠代膀胱术，术中耗时10h，用4-5个EndoGia来恢复肠管的连续性。
腹腔镜手术有如下特点：①腹腔镜下手术较开放手术创伤小，并能更好的保护身体的免疫机制，减少术后的感染并发症，术后恢复快。②腹腔镜下行根治性膀胱切除，在处理阴茎背静脉复合体时，首先剪开盆侧腹膜返折及耻骨前列腺韧带，再缝扎处理背静脉可明显减少出血，本文最少仅有600mL出血。③利用脐上穿刺孔做一4cm小切口取出膀胱标本。并利用此切口作Sigma直肠膀胱；也可作回肠新膀胱：在腹腔外吻合回肠，形成贮尿囊，吻合输尿管，再在腹腔镜下作贮尿囊吻合，既可减少手术创伤，又可缩短手术时间，避免使用吻合器械所造成的手术费用增加。④双侧单J管用“50”肠线固定在新膀胱壁上，这样既可避免术中吻合后尿道时单J管脱落，又便于术后拔管[56]。
原位膀胱的尿控技术：腹腔镜手术的成功完成需要术者经过长期的腹腔镜技术训练，并有清晰的解剖层次概念及开放手术为基础。切除膀胱前列腺有经腹腔顺行、经腹腔逆行两种手术方式，我们采用经腹腔顺行切除膀胱前列腺，由于较早处理阴茎背血管复合体，出血量明显减少，患者的住院时间及术后的并发症均比较少。在分离前列腺尖部时，充分剪开盆筋膜，解剖出前列腺悬韧带并切断，缝扎背血管复合体；切开Denonviller筋膜，沿直肠前间隙紧贴前列腺分离至前列腺尖部，仔细观察盆底肌肉并于近端锐性剪开前列腺尖部，尽可能保护盆底括约肌；最后缩小并重建新膀胱颈口，间断吻合新膀胱和尿道，这样可以减少术后尿道狭窄的发生。
手术适应证的选择：腹腔镜下全膀胱切除术的适应证与开放手术基本相同，但在手术技术不太成熟的情况下，应选择没有盆腔手术史的病例。膀胱颈口2cm内无肿瘤者采用原位膀胱术，贮尿囊的肠段以回肠较为理想，因为回肠系膜较长，可以轻
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