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丙泊酚辅助硬膜外麻醉用于经皮肾镜碎石术的临床观察 |
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经皮肾镜碎石术具有创伤小，恢复快，结石取尽率高，手术可重复性高等特点，能大大减轻患者的痛苦，近几年已成为肾及输尿管结石的常用治疗方法。经皮肾镜碎石术多数选择全身麻醉或硬膜外麻醉，取俯卧位或侧卧位。本文观察119例侧卧位下经皮肾镜碎石手术，采用丙泊酚辅助硬膜外麻醉方法的临床效果，报道如下。
1 临床资料
119例患者侧卧位硬膜外麻醉下行经皮肾镜碎石择期手术，年龄22～75岁，其中男性72例，女性47例。其中肾结石50例，输尿管上段结石69例，ASAⅠ～Ⅲ级，术前无心、肝、脑、肺器官功能障碍，术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。
2 麻醉及手术方法
入室开放静脉通道，连续监测无创血压、心率、脉搏氧饱和度等生命体征，硬膜外麻醉采用一点法，以T12-L1为穿刺点，向头侧置管，试验剂量为2%利多卡因4ml,追加剂量为 0.67%利多卡因与0.5%左布比卡因混合液，麻醉平面满意后给予负荷剂量丙泊酚（1.5mg/kg）静脉缓慢输注，术中静脉微泵注射丙泊酚、芬太尼混合液(丙泊酚200mg +芬太尼0.1mg)维持麻醉，输注速度2～4mg/kg/h。术前输注乳酸林格液500ml，术中以2～4mL·kg-1·h-1速度输注乳酸林格液和羟乙基淀粉，输液总量为1000ml～200ml。所有患者常规鼻导管给氧（流量2L/min），若SpO2低于90%视为呼吸抑制给予托下颌面罩给氧。术中若收缩压低于90mmHg视为低血压，予快速补液或用升压药。麻醉后先取截石位行输尿管插管，然后在侧卧位下行经皮肾镜气压弹道碎石术。使用0.9%Nacl灌注液，在灌注液的冲洗下用气压弹道碎石机击碎结石，用灌注泵水压冲洗出结石。
3 结果
119例手术有2例出现麻醉效果不佳，麻醉平面局限，加大丙泊酚静脉用药患者仍有体动后改全身麻醉。8例出现与麻醉相关的不良反应，其中5例出现明显呼吸抑制，经面罩给氧辅助呼吸后好转。3例出现低血压，经升压治疗后好转，其中一例同时伴明显心动过缓，HR仅45次/分，静脉推注阿托品缓解。
4 讨论
经皮肾镜气压弹道碎石术先要在截石位下经膀胱镜插入输尿管导管，入镜时可引起尿道疼痛，膀胱痉挛而影响手术操作。经皮肾镜穿刺后需使用灌洗液不断冲洗以维持术野的清晰，冲洗出击碎的结石。如果灌洗液压力较高，可能升高肾内压力引起迷走神经兴奋，减慢心率［1］。因此经皮肾镜碎石术需要较宽的麻醉平面和完善的麻醉效果。侧卧位下经皮肾镜碎石术常采用硬膜外麻醉，在手术开始前给予丙泊酚、芬太尼静脉用药，可有效缓解硬膜外麻醉下腰骶神经阻滞不全引起的尿道疼痛。而手术中采用侧卧位，且升起腰桥，长时间处于这种特殊体位下患者往往难以忍受，出现烦躁不安、体动而影响手术操作。因此，术中给予丙泊酚静脉持续输注，完善麻醉效果，使患者入睡，是十分必要的。特殊术中应严密监测各项生命体征，术中出现呼吸功能抑制，SpO2持续下降应给予面罩给氧，必要时行辅助呼吸，这对于年老体弱的患者尤为重要。
经皮肾镜碎石术中容易发生的一些合并症也应该高度重视，由于术中易造成患者体温下降，为预防经皮肾镜碎石术麻醉期间低体温发生，连续的体温监测应作为监测项目。要做好保温工作，手术室温应保持在24℃～26℃间，在冬季应使用手术床铺变温毯升温，并将灌注液预先加温后在使用，以防止冲洗液带走过多的热量。穿刺部位粘贴皮肤保护贴，被单加用防水胶单保护，以防止冲洗液弄湿被服［2］。经皮肾镜碎石术中有可能发生 灌洗液吸收综合征，一旦出现急性肺水肿征象，应采取改善通气，利尿、强心、抗休克、纠正酸中毒等治疗措施。对于手术时间长且灌注液总量大的病例，应[1] [2] 下一页
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