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38份儿科护理病历质量评估与分析 |
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林晓云
护理病历是实施护理全过程的重要记载，笔者在审修95级学生临床见习的儿科护理病历中，将普遍性的问题进行归纳，并提出建议，共同磋商。
1 一般资料
38份护理病历均来自儿科病房，患儿年龄6～12岁。其中急性肾小球肾炎9份，肾病综合征12份，支气管肺炎6份，风湿性心脏病3份，原发性血小板减少性紫癜3份，急性白血病3份，上消化道出血2份，病史由家长和患儿共同陈述。书写病历者为本系大专学生(高中毕业经考试入学，修业3年)，已见习过内、外科护理学。
2 评定内容与标准
2.1 病历内容
一般项目、主诉、简要病史、护理体检、日常生活自理程度、心理社会因素、护理诊断、预期结果、护理措施等(因学生见习时对病人观察护理缺乏连续性，故不要求学生对其做出评价及达标情况)。
2.2 评定标准
参阅国内外文献［1，2］，结合我系临床护理教学具体情况而制定评分标准，分好、中、差3个等级。好(90～100分)：护理病历记录准确，系统完整，医学术语确切，重点突出，计划制定合理、有序，完全符合护理病历书写要求。中(70～89分)：病历记录基本准确、完整，医学术语较确切，基本能突出重点，计划制定基本合理有序，基本符合护理病历的书写要求。差(＜70分)：病历书写潦草、凌乱，病历记录和体检与实际不相符，表达不准确，计划制定不合理，不符合护理病历的书写要求。评定等级为“差”者，属于不合格病历，要求学生重新书写。
3 评定结果
38份儿科护理病历中，“好”8份，占21.05%；“中”25份，占65.79%；“差”5份，占13.16%。
4 存在的问题
4.1 护理用语不规范
38份病历中有12份，占31.58%。护理用文的基本要求是语言简练，准确、清晰，应用医学术语，但在护理病历中常出现语言不够简练，如将“发热”写成“发烧”，“腹泻”写成“拉肚子”。
4.2 收集资料不完整
38份病历中有9份，占23.68%。学生在收集资料时，缺乏整体性，如1例8岁肾病患儿，激素治疗后出现了满月脸，向心性肥胖，因性格内向，孤独，她怕被小朋友讥笑，常一个人偷偷地流泪，学生在收集资料时只重视患儿生理方面的问题，忽视了患儿的心理需求。
4.3 护理诊断不恰当
38份病历中有7份，占18.42%。①护理诊断书写不规范：根据NANDA(北美护理诊断协会)制订的148个护理诊断。如将“营养失调：低于机体需要量”写成“营养不良：低于机体需要量”；“有皮肤完整性受损的危险”写成“潜在的皮肤完整性受损”等。②护理诊断顺序排列不合理：在确定护理诊断时，应把威胁病人生命安全，需要立即采取护理措施的问题放在首位，分轻、重、缓、急，提出护理诊断。如“肺炎”患儿出现咳嗽、痰多时，首先考虑的护理诊断为“清理呼吸道无效”，而不是“焦虑”。③将护理诊断和医疗诊断相混淆：把“脑出血”、“心衰”这些医疗诊断当作护理诊断。
4.4 预期结果不具体
38份病历中有10份，占26.32%。预期结果是通过护理手段使病人应达到的预期目标，而不是护理行动本身，如“体温过高”所定的预期结果为①找出使体温升高的原因；②使患儿体温恢复正常。显然，这个目标是针对医生、护士的，正确的写法应根据病情制定为患儿在天内体温降至正常范围［1］。
4.5 护理措施不准确
38份病历中有5份，占13.16%。护理措施应属于护理职责范围以内，能用护理方法解决［2］，如肺炎患儿当痰液粘稠时，只制订了“雾化吸入”内容，还应制订雾化吸入每 h 1次，每次 min［1］具体措施。
5 对策
规范病历书写标准，提高师资队伍的整体素质。合理设置大专护理课程，全面提高护理整体素质。
林晓云(福建医科大学护理学系，福州[1] [2] 下一页
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