老年胆石症病人行LC后并发症的预防

张　红
同济医科大学附属协和医院，武汉　430022

　　随着老年人口的增加，老年人胆囊结石发病率日益增高。多数病人病程长，胆囊出现萎缩，其内充满结石且嵌顿，同时并存病多。因此，行腹腔镜胆囊切除术(LarparoscorpicCholecystectomy，LC)不仅手术难度大、危险性高，而且术后并发症多。据文献报道，LC术后并发症发生率最低为2.2%，最高达9.5%［1］。我科1995～1996年收治30例老年胆石症病人行LC，由于术前的充分准备，术中重视监测，术后加强并发症的预防，无1例发生并发症，现报道如下。
1　临床资料
　　本组30例中男13例，女17例，年龄60～78岁，平均65岁。胆石症病程最短7 d，最长35年，5年以上者13例。术前经B超检查30例均为胆囊结石，其中16例胆囊充满结石，结石嵌顿、胆囊萎缩。3例有黄疸病史，术前经逆行胰胆管造影(ERCP)检查，排除胆管结石。2例有上腹部手术史。术前有并存疾病者27例，占90.0%。其中高血压6例，糖尿病4例，脑溢血后遗症偏瘫2例，几种疾病并存者10例，以冠心病、慢性支气管炎、哮喘、慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、EKG异常(室性早搏、左前束支传导阻滞、心肌受损等)多见，老慢支并发肺功能轻、中度受损5例；术前未发现明显并存疾病3例。
　　30例施行LC，治愈29例，1例因胆囊萎缩(直径仅1 cm)，与横结肠粘连紧密，中转剖腹手术。术中证实胆囊横结肠瘘，行胆囊部分切除及横结肠修补术后痊愈。
　　29例术后24 h内肠蠕动恢复，24～48 h肛门排气。10例体温38～38.5℃，48 h内恢复正常，无1例发生并发症，住院5～7 d出院。
2　护理
　　老年胆石症病人施行LC要达到安全和适宜，既要依靠术者正确掌握腹腔镜手术操作要领，使手术并发症发生率低于1%［2］，又要加强围手术期的护理，才能取得良好效果。
2.1　术前准备：本组病人有并存疾病者占90%，其中心肺疾病占63.9%。由于LC需进行CO2气腹，腹内压升高后，使膈肌上抬致胸内压升高，导致肺顺应性降低，静脉系统受压，对呼吸循环功能可产生影响［3］。因此，术前应充分评估病人全身情况，并常规作心肺功能检查，心功能评定在Ⅱ级以内，半年内未发生心肌梗塞，近期未发作心绞痛，无严重心律失常，则可行LC。控制各种并存病，本组6例高血压病人，术前服用长效心痛定，控制血压在21/14 kPa以下。有烟、酒嗜好者，入院后嘱病人戒烟、酒；保持室内空气流通。对慢性支气管炎、哮喘、肺功能不全者，指导作深呼吸运动，即深吸气后缓慢呼气，6～8/min，反复训练，以增加肺通气量。鼓励并指导病人作有效的咳嗽、咳痰。有呼吸道感染的病人，术前3～5 d使用抗生素控制呼吸道感染。4例糖尿病病人入院查血糖15～18mmol/L，尿糖(+++～++++)，术前停用降糖药，皮下注射胰岛素，控制血糖在10mmol/L，尿糖(+)以下，无酮症酸中毒情况下施行LC。本组病人经术前的充分准备，使老年胆石症病人顺利地进行LC。
2.2　术中严密监测：①人工气腹后CO2经腹腔内吸收。由于老年人生理贮备能力差，有呼吸功能受损的病人，易并发高碳酸血症及心律失常。因此，术中CO2注气流速以1～1.5 L/min为宜，压力控制在1.3～1.6 kPa［4］，这样对老年人心肺功能影响小。本组4例注气开始心律减慢，降低注气流速后自行恢复。②手术病人术前常规置胃管。术中气管插管后，反复抽吸胃肠气体，以免穿刺时损伤胃肠。③本组病人术中行气道呼气终末二氧化碳分压(PETCO2)监测，EKG监护及无创BP、血氧饱和度(SPO2)测定均在正常范围内，全组病人顺利渡过手术期。
2.3　术后并发症预防：①本组并存心肺疾病者术后安置于ICU行心电监护、持续无创BP、SPO2监测。其中7例手术结束后出现SPO2<0.90，经面罩给氧4～6 L/min等处理，30min后SPO2上升维持在0.95～0.98。其余病人回普通病房后6～8 h常规给氧(3 L/min)，严密观察呼吸频率、幅度、口唇及皮肤颜色等。②为预防肺部并发症，鼓励病人术后早期下床活动。26例病人术后第1 d即下床活动。2例偏瘫者协助其在床上坐起、翻身。1例并存冠心病、糖尿病、哮喘病人，术后第1 d腹胀明显，经持续胃肠减压、开塞露通便等处理，术后第2 d肛门排气并下床活动。本组4例老慢支病人，咳痰困难，术后第1 d开始行超声雾化吸入(庆大霉素8万U加地塞米松5mg加0.9%氯化钠注射液20ml)，2/d，每次20min，同时双手轻压腹部，减轻咳嗽时伤口疼痛，利

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