空心加压螺纹钉固定合并股方肌肌骨瓣移位治疗青年股骨颈骨折

　　股骨颈骨折是骨科最常见的疾病之一，发病率为骨折患者的31.58%。由于股骨头血液循环供应的特殊解剖关系，股骨颈骨折其中股骨颈骨折囊内型骨折不愈合率达20%～30%，股骨头缺血坏死率达30%～40%，而组织学上的坏死率高达66%～84%[1]。笔者1999年3月～2004年12月采用3枚空心加压螺纹钉合并股方肌肌骨瓣移植治疗股骨颈骨折共36例，得到随访的34例中，其中优良者32例，取得较好疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组36例，男25例，女11例。年龄36～55岁，平均46.4岁;左侧23例，右侧13例。按Garden[2]分型：Garden Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型16例;按Neer[2]分型：股骨头下型15例，颈中型12例，头颈型5例，基底型4例。交通车祸伤6例，高处坠落伤8例，摔伤22例。随访7～48个月，平均28.3个月。

　　1.2 术前准备 入院后，首先进行各项实验室检查。了解心、肝、肾等重要器官的功能是否适合手术治疗，有贫血的患者可术前给予输血，有低蛋白血症的患者可输入血白蛋白，以增强体质，利于术后伤口愈合。行患肢股骨髁上或胫骨结节牵引5～8天。如果关节肿胀严重的患者行20%甘露醇250ml脱水消肿，每日2次。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 闭合复位3枚空心加压螺纹钉内固定 在硬膜外麻醉下，患者俯卧于手术台上，将患肢置于下肢牵引架上，保持患肢内旋45°、外展30°，在瑞典产Duplaner G型臂X线机透视下行闭合手法复位，骨折达解剖复位或接近解剖复位后，固定下肢牵引架。常规术野消毒、铺巾，取髋后侧切口，由髂后上棘下8cm与大粗隆顶点连线中点开始，经大转子顶点再转向股骨外侧，约12～15cm左右，逐层分开。于大粗隆顶点下方3cm稍偏后沿股骨颈方向打入第1枚导针，术中行正、侧位像透视调整导针的角度和深度，确定骨折对合满意，颈干角、前倾角恢复正常，位置满意后，平行该导针分别与其前下方、后下方1cm处打入第2枚、第3枚导针，使该3枚导针呈“品”字型分布，再次行正、侧位像透视，确定导针的角度和深度满意后，遂使用空心钻头、丝攻沿导针方向扩孔，最后沿导针方向拧入直径6.5mm的相应长度空心加压螺纹钉，要求螺纹钉螺纹部分穿过骨折断端，头端距离股骨头软骨面下方约0.5cm，尾端螺纹拧入皮质骨。术中再次透视正、侧位像，证实骨折复位及螺钉位置满意后，冲洗切口。

　　1.3.2 股方肌肌骨瓣移位 暴露出诸外旋肌和坐骨神经，确认股方肌及沿股骨粗隆爪形分布的营养血管，游离股方肌至股骨粗隆后侧止点。在股方肌止点四周电刀切开骨膜约1.5cm×6cm，用细骨钻沿切开处钻孔(可防止骨凿劈裂)。用骨刀沿钻孔切开，凿取约1.5cm×6cm×1.5cm长方形骨块，此骨块必须与股方肌保持连接，用盐水纱布包裹加以保护。切断闭孔内外肌与下孑子肌距止点1cm处切断，向内侧翻开，暴露关节囊后壁，沿股骨颈方向“T”形切开关节囊，显露股骨颈和股骨头。沿股骨颈的长轴凿一骨槽1.5 cm×5cm，在骨槽近端向股骨头内用骨刀潜行挖一骨穴，约深1cm。将带股方肌蒂骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内，稍加锤击后即可嵌紧，用一枚螺钉将骨块固定牢固，术中再次透视正、侧位像，证实骨折复位及螺钉位置满意后。放潘氏管1根，生理盐水和碘伏水反复冲洗伤口后，缝合关节囊、外旋肌及各层组织。

　　1.4 术后处理 应用抗生素防止感染，脉通预防血栓形成，患肢穿“T”形鞋，2周后拆线，4～5周后下地扶拐行走，患肢不负重、不盘腿、不侧卧。

　　2 结果

　　本组患者有34例获随访，随访7～48个月，平均28.3个月。骨折完全愈合，愈合时间3～8个月，平均4.5个月。术后6～9个月后拍X线片观察，29例骨折线消失，约占85.3%。4例骨折线模糊，有连续骨痂通过，约占11.8%。1例股骨颈骨折骨不连，骨折端吸收，此例为交通肇事，骨折端骨缺损严重，约占2.9%。按下列标准(骨折愈合情况、股骨头有无坏死、内固定位置以及髋关节功能)判断疗效[3]：优：髋关节伸屈活动>120°，无疼痛、跛行、步态异常，6个月内骨折线消失，本组26例，占76.5%;良：髋关节活动在90°～120°间，活动后有不适感及疼痛，但不影响行走及下蹲，骨折愈合时间6～10个月，本组6例，占17.6%;可：髋关节活动<90°，休息时无症状，行走时疼痛、跛行，能半下蹲，生活基本能自理，骨折愈合时间在1年内，本组1例，占2.9%;差：疼痛、跛行，髋关节活动受限，生活不能自理，本组1例，占2.9%。

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