腓骨头移植代替桡骨远端重建腕关节疗效观察

　　【关键词】 腓骨移植 桡骨远端 骨巨细胞瘤 腕关节重建

　　桡骨远端骨巨细胞瘤源于松质骨的溶骨性骨肿瘤，具有潜在恶性，对骨质侵蚀破坏性大，易局部复发，而且有0.5%的原发恶性可能[1]。临床上常用肿瘤刮除加植骨术、肿瘤段桡骨切除、游离腓骨头移植或带血管蒂的腓骨头游离移植治疗。1999年11月～2007年12月，我们采用游离腓骨头移植代替桡骨远端，重建腕关节，治疗桡骨远端骨巨细胞瘤并病理性骨折8例，随访8例，取得满意效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　本组行游离腓骨头移植代替桡骨远端重建腕关节8例，随访到8例，其中男5例，女3例。年龄22岁～31岁。优势手6例，非优势手2例。工人5例，农民1例，行政管理人员2例。术前全组病例都常规作活组织检查进行组织学分级，Ⅰ级2例，Ⅱ级4例,Ⅲ级2例。所有病例均采用桡骨远端肿瘤段切除，用对侧的游离腓骨移植，修复桡骨远段骨缺损时重建桡腕关节。术后病理回报亦为骨巨细胞瘤Ⅰ级3例，Ⅱ级4例,Ⅲ级1例。术后随访12个月～3年，患肢腕关节功能良好，无肿瘤复发。

　　2 手术方法

　　臂丛加持续硬膜外麻醉，仰卧位，患肢外展置于手术台旁手术桌上，上臂上气囊止血带。于腕桡侧第一掌骨基底开始，经桡骨茎突，在桡骨侧面上行达瘤体近端，于瘤体的掌侧、背侧做广泛锐性分离，充分显露瘤段桡骨，注意一定要在骨膜外分离切除肿瘤段桡骨[2]距瘤体近端4 cm～5 cm处环行切开桡骨骨膜，用线锯锯断桡骨，牵拉瘤体近端内侧切断骨间膜达腕部。切开腕关节囊，尽量多的保留桡骨茎突与下尺桡关节间的韧带组织，软组织包块应用95%酒精涂擦。根据所需腓骨长度，在保留腓骨远端1/3以上，在腓骨上2/3段切开皮肤及深筋膜，于切口近端显露腓总神经。游离至腓深神经与腓浅神经分叉处，以便在切取腓骨小头时避免损伤腓总神经。根据肿瘤段截除长度在预定的腓骨远段截断处环形切开骨膜，用线锯截骨，将截断的腓骨向外牵拉，拉紧骨间膜。由远而近，靠近腓骨纵行切开骨间膜直至腓骨小头，并将腓骨小头由胫骨上游离开。在切取腓骨头时，应紧靠胫骨切开胫腓关节囊，使其保留在腓骨头上，以便与受区的桡腕、尺桡关节囊缝合。操作时注意保护腓总神经。根据切除肿瘤段的长度决定切取腓骨段的长度。腓骨切取后，调整其位置，腓骨头尖端位于桡骨茎突的部位。腓骨近端用钢板与桡骨骨端行妥善内固定，缝合关节囊及韧带。用石膏托固定于功能位，腕关节背伸25°～30°，前臂处于中立位。定期复查X线片，了解骨痂生长情况。

　　3 功能评价与结果

　　3.1 功能评价

　　采用Enneking[3]标准评价患者的运动、疼痛、稳定性、肌力、关节功能、畸形及患者主观满意程度共7个指标，每个指标分优、良、中、差四个等级。7项皆优者为优，6项为良以上者为良，6项为中以上者为一般，当至少2项为差时，则为差。

　　3.2 结果

　　全部病例均经X线检查评价证实移植腓骨与桡骨近切端骨愈合良好，肿瘤无复发，平均愈合时间为14周。本组患者于随访中证实主观满意度为优良，6例在休息位腕关节无疼痛，当提重物时1例有轻度疼痛，1例发现关节间隙狭窄。重建侧腕关节活动范围掌屈20°～35°，背伸30°～50°，尺偏15°～35°,桡偏10°～15°。握力是健侧的60%～75%，无腕关节不稳和畸形。功能评价结果为：优2例，良5例，一般1例。全部患者均对手术效果满意。

　　4 讨论

　　4.1 桡骨远端骨巨细胞瘤在病变侧的关节有疼痛和功能障碍史，由于对骨巨细胞瘤的认识不断加深，在治疗上也采取了彻底根治的办法，主要是将骨肿瘤段完整地切除，对切除后形成的骨缺损进行大块植骨、假体替换或自体关节替代[4，5]。桡骨远端关节面有10°～15°掌倾角及20°～25°尺偏角，为了使重建后的腕关节能满足生理活动需要，其替代物必需有与之相似的结构。在人体各关节中，仅腓骨头具有此特点。因此，临床上广泛采用腓骨头移植代替桡骨远端重建腕关节。根据有关文献报道，在日常生活中，腕关节活动范围一般

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