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胫腓骨复杂粉碎性骨折的治疗经验 |
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李文基 程友昌 黄敏宏 吕秦飞 覃辉 程德根
治疗胫骨多段多块,骨块间分离翻转的粉碎性骨折,是骨科医师常感棘手的难题。自1996年1月开始,我们设计用先解剖复位固定腓骨，然后恢复胫骨骨折段、块的轴线序列，再用钢丝绑扎固定的方法治疗此类骨折16例。
资料与方法
本组16例，男13例，女3例；年龄15～59岁。左侧10例,右侧6例。其中1例为小腿皮肤脱套伤,3例为开放性骨折，4例为陈旧性骨折。骨折平面：胫骨中下段腓骨上段3例，胫骨上段腓骨中下段3例，胫腓骨上段4例、中段2例、下段4例。胫骨粉碎骨折块:最多11块，最少4块。骨折粉碎段的长度:最长16cm，最短6cm,平均10cm。
患者平卧，术肢大腿根部用止血带止血。在腓骨骨折部做一纵行切口，解剖复位腓骨，用四孔普通蜂腰钢板固定。然后在胫骨骨折部的外侧做一纵行切口，长度依骨折粉碎段的长度而定。清除血肿及坏死组织，探查骨折段、块，在尽量不损伤、不剥离骨膜及附着其上的软组织的情况下，术者用手指轻轻撬拨骨折段、块，使其恢复胫骨的轴线序列，此时应尽量做到解剖复位。然后用直径1mm的钢丝绑扎固定。术后长腿石膏前后托屈膝30°位固定，嘱患者行股四头肌伸缩锻炼，拆线后改行长腿石膏管型固定。至X线片显示骨折临床愈合后，拆除石膏，嘱患者主动伸屈膝、踝关节，逐步负重行走。
结果
本组病例术后双下肢等长。X线片显示9例功能复位，7例解剖复位。除1例小腿皮肤脱套伤需行二期植皮外，其余病例伤口均一期愈合。1例过早拆除石膏下地负重行走形成假关节，15例骨折愈合(图1)。骨折临床愈合时间：8～15周，平均12周。1例失访，随访15例，随访时间8个月～2年。按Johner－Wruhs评分标准评价[1]：优10例，良4例，差1例。
讨论
治疗胫腓骨严重粉碎性多段多块，骨块间分离翻转骨折的病例较难，治疗的难点为骨折粉碎段较长（本组平均为10cm），一块钢板不能纵行骑跨远近端固定骨折，需一块特别长的钢板或有时需几块钢板重叠以延长钢板再固定骨折。我们认为如此长的钢板，需更长的切口、更广泛的剥离，必然损伤软组织和骨膜，导致骨折局部血供不良，对骨折和伤口的愈合均有影响。如骨折靠近关节腔，近关节段较短(本组最短为1.5cm)，则治疗更加困难,难度在于近关节段的位置(长度)不够放置钢板的两枚以上螺钉固定骨折，也难以置入带锁髓内钉的锁钉或外固定支架的两枚骨针来固定骨折。
胫骨多段多块骨折常伴有腓骨骨折，为一种极不稳定的骨折，此类骨折传统的治疗原则是设法固定胫骨，不兼顾腓骨。但由于骨折碎骨块、段较多，骨折粉碎段较长，较难固定，即使固定也易移位，治疗结果常常不尽如人意。我们认为理想的治疗方法是使胫骨骨折段、块达到功能复位，接近解剖复位标准，固定稳妥。因此治疗应打破传统的观念，即应利用腓骨的支撑作用使骨折由极不稳定变为相对稳定，然后恢复胫骨骨折段、块的轴线序列，再用钢丝绑扎固定。在此治疗过程中，我们认为腓骨的解剖复位固定甚为重要，起到了支撑作用，恢复了小腿的长度，使小腿肌肉紧张，发挥了肌肉的“内夹板”作用，限制胫骨移动，制止骨折块分离、旋转、移位。
图1骨折靠近关节腔，近关节段较短的骨折a胫骨下端粉碎多段多块骨折，骨块分离移位，骨折线距踝关节腔1.5cmb用钢丝绑扎固定骨折段、块,细小碎骨块原位嵌顿固定，骨折粉碎段长16cmc术后1年，骨折骨性愈合
我们在手术时发现较大的碎骨块常有骨膜或肌肉相连，此时我们没有将碎骨块整个游离，以免损伤骨块血运，影响骨折愈合。术中整复固定骨折时，应仔细辨认骨折段、块的位置，从骨折的两端开始，先复位固定远、近端之段、块，使之稳定，再逐步缩短骨折粉碎段的长度，向中间靠拢。当骨折段及较大的骨块复位固定后，对于细小的碎骨块，可用拇指按压回原位或用小骨锤轻轻叩击回原位嵌顿固定。若不能按压回原位时，可用咬骨钳做适当修整后再按压回原位。
总之，我们认为对于胫骨多段多块，或伴有骨块间分离翻转，骨折粉碎段较长，不能用一块钢板纵行骑跨骨折远近端固定的病例，尤其是骨折靠近关节腔，近关节段较短，难以放置钢板、带锁髓内钉及外固定支架固定的病例，可以采用这种治疗方法。
(本文编辑：马宏庆)
基金项目：广东省医学科研基金资助课题(A1998702)
李文基（526040 广东省肇庆市端州区人民医院骨科）
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