解剖型髁支持钢板治疗股骨远端复杂骨折

　　【关键词】 股骨骨折;股骨远端;髁支持钢板;骨折固定术，内

　　股骨髁上和髁间粉碎性骨折作为股骨远端的复杂骨折，是一种严重的创伤。目前，对其外科治疗方法较多，但由于此类病例偏少，治疗方法又不一样，其治疗效果多不尽如人意。我院自2002年12月～2007年3月采用解剖型髁支持钢板内固定治疗股骨远端复杂骨折21例，配合早期功能锻炼，取得较好效果。现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组21例，其中男17例，女4例，年龄19～62岁，平均35.6岁。左侧12例，右侧9例。受伤原因：交通事故伤16例，高处坠落伤2例，重物压伤3例。其中闭合性骨折14例，开放性骨折7例。其中合并脑挫裂伤1例，合并同侧大腿严重挫裂伤1例，合并同侧或对侧下肢骨折6例，合并上肢骨折或肋骨骨折2例，伴同侧交叉韧带损伤3例。股骨远端骨折类型按AO分类[1]：A型(关节外骨折)2例，B型(部分关节内骨折)5例，C型(完全关节内骨折)14例。

　　1.2 手术方法 除1例患者在院外治疗失败后转我院，手术时间在伤后4周;1例合并严重脑挫裂伤及1例合并同侧大腿严重挫裂伤的患者一期清创闭合开放创面予骨牵引，在两周后手术外，其余均在入院后3天内手术。术前术后预防性应用抗生素静脉滴注。采用硬膜外麻醉或全麻，一般选择大腿外侧至膝前外侧弧形切口，其中1例附加内侧切口，切口从股外肌和股直肌之间分开，向下沿外侧的髌支持带切开，至髌骨上2cm处沿髌骨外缘切开扩张部至止点处，将髌骨翻向内侧，暴露股骨下端及骨外髁，勿剥离或轻易取出较大骨折片，留意碎片与髁的关系。直视下复位，整复髁部骨片，恢复关节面和髌股沟，暂用克氏针固定。C3型骨折两髁间有碎片，复位时应注意髁宽度，勿使两髁内聚变窄。若有切线位骨折，应先固定切线位骨折块，可先用2～3枚克氏针临时将粉碎髁部固定在一起，矫正股骨远端与髁部的解剖关系，注意利用残存的解剖标志，恢复长度，防止髁部的解剖轴与机械轴夹角发生改变。如果髁间、髁上同时存在粉碎，可相应选取支持部较长的钢板，对有骨缺损者取同侧髂骨植骨后加压固定。本组3例伴有同侧交叉韧带损伤的病例均为C型骨折，一期行交叉韧带重建与修补;1例伴有股四头肌严重损伤予一期修补。

　　1.3 术后处理 术后常规使用抗生素预防感染，48h后拔除负压引流管。根据骨折粉碎程度、内固定是否牢固，患肢及其他合并伤等情况，指导患者的康复治疗。如骨折固定牢固，患肢不用外固定，尽早使用CPM机持续被动活动进行膝关节活动度锻炼，特别是术后4周内尤为重要。稳定骨折术后3周可扶双拐下地不负重行走，8周后根据骨痂生长情况扶拐渐进负重行走，严重骨质疏松、骨折固定不够牢固或合并血管神经损伤者予石膏外固定，酌情延长卧床时间。

　　1.4 疗效评价标准 按Hohl膝关节功能评分标准[2]。优：关节活动范围>120°，伸直受限0°，内外翻>5°，行走无疼痛;良：关节活动范围<90°，伸直受限>0°，内翻>5°，活动有轻微疼痛;中：关节活动范围<75°，伸直受限>10°，内翻>5°，活动时疼痛;差：关节活动范围<50°，伴关节畸形不稳，需扶拐行走并伴有疼痛。

　　2 治疗结果

　　19例伤口均于术后2周Ⅰ期愈合;1例浅表感染，经换药后伤口愈合;1例膝关节感染，经手术清创后愈合。未发生畸型愈合、骨不连及断钉等并发症。本组19例获得随访，随访时间3～48个月，平均16.5个月。结果优14例，良3例，中1例，差1例，优良率为89.47%。

　　3 讨论

　　股骨远端复杂骨折常为高能量创伤，治疗极为困难，保守治疗常发生膝关节内外翻、旋转、缩短畸形及关节僵硬、疼痛。而保守治疗需长时间卧床，并发症多。此类骨折治疗的关键在于准确复位和最大限度地恢复膝关节功能，近20年来，内固定治疗此类骨折已达成共识[3]。

　　3.1 手术切口的选择 采用大腿前外侧切口，必要时绕至髌下，这种切口暴露广泛，经股外侧肌与股直、中间肌之间切开，经外侧膝关节囊向内侧翻转髌骨。可以完全暴露股骨下段及半月板与交叉韧带。可直视下准确对合股骨内外髁从而最大限度恢复关节面的平整，还有利于发现和修复半月板破裂，探查交叉韧带损伤。

　　3.2 髁支持钢板等治疗的优缺点 股骨

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