B超在早期宫颈腺癌诊断中的作用

　　随着妇科普查的广泛开展，近30年来宫颈鳞癌的发病率在明显下降。据加拿大医学会一份调查报告指出，加拿大从1971年的19.4/10万下降到2000年的8.4/10万［1］，世界上还有其他许多国家也有相似的报道［2，3］，我国也如此［4］。但宫颈腺癌的检出率在世界范围内，数十年来却呈现明显上升趋势，从20世纪50年代占宫颈肿瘤的5%，升至90年代中期的10%～22%［5］，尤其是年轻妇女更为明显。具体原因不详，考虑可能与宫颈腺癌病变常位于颈管顶部或深部腺体，很难得到细胞学所用的活检材料有关，所以不像鳞癌那样，在妇科普查刮片中容易查到［6］，能够做到早发现早治疗早预防。怎样克服宫颈腺癌位置较深不易被发现的缺陷，阴道B超确是一种极好的辅助诊断方法，目前妇科B超领域发展迅速，技术越来越成熟，非常细微的变化在B超影像上都能表现出来，颈管内细微变化，宫腔内癌组织浸润及周边浸润都能观察的非常清楚［7］。探索B超在早期宫颈腺癌诊断方面的作用，是一个极好的课题，值得深入研究和倡导。

　　1  命名

　　Helper等［8］在1952年首先提出宫颈腺癌存在癌前病变，并描述重度不典型增生细胞沿着与宫颈浸润性腺癌相连接的正常宫颈腺体排列。不久以后，有学者对非典型性腺体病变进行了描述，由于它们的组织学相似于浸润性宫颈腺癌，故命名为原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS），并提出每一例浸润性宫颈腺癌必须来源于原位腺癌，但这个观点当时没有得到大家的认可。1986年Gloor等［8］建议，将宫颈腺体的非典型性增生命名为宫颈腺上皮内肿瘤（cervical intraepithelia glandular neoplasia,CIGN），并将CIGN分为三个级别，AIS被纳入CIGN-Ⅲ中，但他们的分级标准不是十分明确。1999年Kurian等［5］将腺癌前期病变分为低度宫颈腺上皮内肿瘤（L-CGIN）和高度宫颈腺上皮内肿瘤（H-CGIN），AIS包括在H-CGIN内，以利于与Bethesde系统的SIL比较。1994年WHO分类中原位腺癌的概念为具有恶性细胞学特征的腺体位于正常腺体的位置［9］。

　　关于微小浸润性腺癌（microinvasive adenocarcinoma，MIA）的定义和形态学标准迄今尚不清晰，1985年Teshima等［10］把早期腺癌定为从黏膜表面累及间质不超过5mm，但其后有个别病例子宫切除后复发和表浅浸润性腺鳞癌广泛转移的报道。近几年一些研究证明早期浸润性腺癌深度不超过3mm的肿瘤无复发和转移。但许多研究证实运用三维长度测定肿瘤体积可以预示宫颈腺癌的生物学行为，而单纯用浸润深度来预示预后则有一定的片面性，认为Ⅰ期宫颈腺癌肿瘤体积＜500mm3，预后较好［11］。

　　2  病因

　　宫颈腺癌发病原因尚不清楚，在发病因素方面，与初次性交年龄、不洁性生活有关，而不孕少孕、肥胖、高血压、糖尿病患者的比率高于宫颈鳞癌［12］。80年代的发病率较70年代增加了两倍，其原因可能与长期口服避孕药有关［13］。最近生物学研究发现，宫颈癌的发生与人乳头瘤状病毒（human papilloma virus,HPV）感染关系密切。宫颈鳞癌中HPV16阳性约占HPV阳性肿瘤的77%，HPV18仅占5%，而宫颈腺癌中HVP18所占比例高达50%［12］，而HPV18阳性的宫颈癌淋巴结转移也较HPV16高，肿瘤术后复发率也高于HPV16阳性的肿瘤，可见HPV18阳性的宫颈癌生物学行为恶性度较高。

　　3  细胞学

　　L-CGIN的细胞特点：（1）正常与不正常腺上皮分界清楚；（2）核增大，核质比例增加，核深染，染色质细，中等颗粒状，有小的核仁；（3）轻度假复层（2～3层）；（4）胞质黏液减少；（5）可见凋亡小体，偶见核分裂象。L-CGIN的腺体结构特点：（1）腺体密集拥挤；（2）分枝，偶见有腔内乳头形成。

　　H-CGIN的细胞特点：（1）核单层或明显假复层，核重叠，排列拥挤，极向消失；（2）核异型性明显，核增大，大小形态不一，染色质中等至粗颗粒状，有明显的核仁；（3）胞质黏液显著减少或消失；（4）凋亡小体和核分裂象多见，有时可见异常核分裂象；（5）可出现杯状细胞。腺体结构特点：（1）腺体排列拥挤、背靠背；（2）腺体分枝繁茂可呈筛状，但腺体外形光滑，无舌状突起；（3）腺腔内有乳头形成。

　　尽管宫颈腺癌有明显的细胞学特点，但在宫颈涂片细胞学检查中，宫颈腺癌检查的假阴性率却远远超过宫颈鳞癌。假阴性率较高

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