非脱垂子宫经阴道切除术69例临床分析

　　阴式子宫切除术(TVH)是一种传统的手术，已有近200年的历史,它利用阴道这天然孔道实施手术，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、腹壁不留疤痕等优点，但因手术野狭窄、暴露差、操作技术要求高，以往仅用于子宫脱垂的患者。近年来，随着微创手术在妇产科领域的深入开展以及手术器械的改进，对非脱垂子宫经阴道切除术正在引起人们的重视。扩大了传统的TVH适应证，又保留了阴式手术的优点。本院共完成69例非脱垂子宫经阴道切除术，疗效满意，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　选择2002年1月至2006年12月，有切除子宫的手术指证、无子宫脱垂症象、子宫大小<12孕周、估计盆腔无明显粘连且排除恶性肿瘤需手术患者共169例，根据自愿原则选择手术方式，其中阴式子宫切除术69例(TVH组)，经腹全子宫切除术100例(TAH组)。两组在年龄、病种、子宫大小差异无显著性，具有可比性。

　　1.2 阴式子宫切除术方法：取膀胱截石位，步骤如下⑴环形切开宫颈、阴道交界处阴道黏膜。于膀胱宫颈沟上方约0.2cm处横形切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，并向两侧及宫颈

　　后方延长切口，环绕宫颈。⑵分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，组织剪剪尖紧贴宫颈筋膜撑开、扩大分离直达前后反折腹膜。⑶处理子宫骶韧带、主韧带。⑷打开前后反折腹膜。⑸处理子宫血管，在子宫峡部水平紧贴子宫钳夹子宫血管及周围的阔韧带。⑹处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，用特制的钩形韧带钳从子宫后方向上钩住宫角部并向下牵拉，张开钩钳，在钳间用大弯血管钳一并钳夹、切断并缝扎圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管峡部。同法处理对侧，此时子宫已完全游离。⑺取出子宫。子宫<孕8周大小，可直接牵出子宫;如子宫牵出有困难可根据肌瘤位置、大小等情况，采用肌瘤剔除术、对半切开术、挖核术等方法减小子宫体积后牵出子宫[1]。⑻一层缝合前后腹膜及阴道黏膜，检查各断端无出血，用0号可吸收线1层连续缝合前后腹膜及阴道黏膜。

　　1.3 观察指标

　　对两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后病率、术后住院时间进行对照分析。

　　2 结果

　　TVH组在开展非脱垂子宫经阴道切除术初期发生1例膀胱损伤，无中转开腹，亦无其它手术并发症。两组术中及术后情况见表1。表1 两组术中及术后情况比较(略)

　　TVH组比TAH组手术时间短、术后肛门排气时间短、术后并发率低、术后住院时间短，差异有显著性,两者术中出血量差异无显著性。

　　3 讨论

　　自1843年Eseelmqu首次报道阴式子宫切除术治疗重度子宫脱垂以来，近20年微创手术理念使阴式子宫切除术用于非脱垂子宫。大部分非脱垂子宫可以做阴式切除。从本组资料看,TVH可以成为切除子宫的主要术式,为患者减少病痛,符合微创优点。不需开腹，作者采用集束法处理圆韧带及附件，简化手术步骤，缩短手术时间。此外阴式子宫切除术对腹腔干扰少，污染机会少，故术后并发病率低、术后肛门排气时间短、恢复快，缩短住院时间。由于无腹壁切口，不存在愈合不良的可能，对不能耐受腹部手术患者尤为适合。本组资料还显示，2组术中出血量比较差异无显著性(P>0.05)，这可能与分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙时未断扎子宫动脉

　　有关，因宫颈动脉和阴道上段动脉来自子宫动脉下行支，分离以上间隙时渗血稍多，故手术时间虽有缩短，但术中出血量却无明显减少。

　　非脱垂子宫经阴道切除术必须掌握手术适应证：⑴恰当病例的选择是手术成功的前提。术前应仔细进行妇科检查，了解子宫的大小、活动度、下移度，阴道的弹性及盆腔有

　　无粘连等情况。子宫大小虽无严格限制，但一般认为子宫越大，手术难度越大。Hoffman[2]等认为<孕12～14周子宫(<600g)经阴道切除是安全的。对阔韧带肌瘤、子宫活动度差、子宫内膜异位症，估计子宫与周围粘连、附件严重病变、有盆腔手术史、阴道狭窄、恶性生殖器肿瘤等患者，不宜或慎行阴式子宫切除术。⑵正确选择阴道黏膜切口，准确分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，顺利打开子宫前后腹膜，是该术式成功的关键。此步骤是否顺利直接影响到手术时间、术中出血量及膀胱直肠是否损伤。本文发生的1例膀胱损伤就是由于分离膀胱宫颈间隙时上推膀胱层次错误,误将膀胱当腹膜打开,经术中及时修补和术后留置导尿7d后痊愈出院。⑶理想的器械有助于手术顺利进行。术中使用长持针器、止血钳、剪刀、及郭晓玲等[3]设制的阴道压板、宫颈压板、肌瘤剥离器、钩形韧带钳等器械，使

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