非脱垂子宫经阴道切除术36例分析

　　随着微创手术在妇科领域的深入开展，阴式子宫全切术(TVH)日益受到妇产科学学界的重视，手术方法不断创新，手术技能日益提高和完善。我院于20041~ 20051 对36例有手术指征的非脱垂子宫行TVH，现分析如下。

　　1资料与方法

　　11一般资料我院20041~ 20051间36例非脱垂子宫良性病变行TVH的患者为研究组，年龄38~54岁。其中子宫肌瘤16例，子宫肌腺病12例，功血6例，子宫肥大症2例。36例中既往行腹腔手术史3例。以同期住院手术指征相同40例行开腹子宫全切术(TAH)的患者为对照组，年龄39~55岁。其中子宫肌瘤20例，子宫肌腺病13例，功血7例，既往腹腔手术史4例。两组病例选择差异无显著性。疼痛分级按国际Ⅳ级分级法。

　　12方法采取硬膜外麻醉，取膀胱截石位，(1)环宫颈一周粘膜下充盈水垫(100ml NS+肾上腺素 03mg，高血压者除外)，于膀胱宫颈附着处下03cm以高频电刀环切阴道穹隆深达宫颈筋膜处，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙。(2)紧贴宫颈钳夹切断缝扎子宫骶、主韧带。(3)向下牵拉子宫剪开膀胱腹腔反折及子宫直肠腹膜反折(4)紧贴宫体钳夹子宫血管及部分阔韧带，切断后双重缝扎子宫动静脉(5)对于<10孕周的子宫向下牵拉子宫较易直接钳夹处理两宫角，取出子宫。对于>10孕周的子宫采取电刀将子宫对半切开或联合肌瘤剔除术或/和子宫分碎术(反复分块楔形切除术)，将子宫切成两半后先牵出一侧残余子宫处理宫角，再同法处理另一侧子宫体。(6)所有残端均不保留缝线，无须相互打结，用可收线全层缝合阴道壁黏膜、前后腹膜。阴道填塞碘伏纱条24h取出。

　　13统计学处理计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2结果

　　表1两组术中情况手术时间上TVH组明显少于TAH组,差异有显著性P<001。术后疼痛明显较TAH组轻，仅有轻度下腹痛及腰骶部坠痛。肛门排气时间，住院时间短于TAH组，术后病率(术后72h内体温高于375℃)明显低于TAH组。两组差异均有显著性P<001，两组术中出血量差异无显著性P>005。

　　3讨论

　　该术式操作要点：(1)打开前后腹膜进入腹腔是手术成功的关键，我们采用先断子宫骶韧带、主韧带，随着子宫下降较易剪开膀胱及直肠腹膜反折，进入腹腔。有时随着处理子宫骶主韧带及子宫血管时自然打开。(2)对于较大子宫结扎子宫动静脉后即缩减子宫体积，将子宫对半切开或联合分碎切除、肌瘤剔除，均无出血，随着宫体缩小，较易处理两宫角同时也取出了子宫。这样避免了附件过度牵拉导致组织血管撕裂。子宫大强行翻出也容易损伤膀胱或直肠且患者牵拉感明显。(3)各残端线无需相互打结，避免过多丝线聚集日后自阴道残端脱出，影响残端愈合。阴道黏膜及前后腹膜采用一层缝合法，此方法不留死腔利于止血。近期随诊未发现阴道脱垂及肠疝发生，阴道残端愈合好无肉芽增生。

　　该术式明显简化了手术步骤、缩短了手术时间;利用阴道这一天然通道进行手术，腹部无切口，腹腔脏器干扰少，恢复快。本组资料表明，与TAH相比，TVH手术时间短，术后疼痛轻，术后病率低，肛门排气早，住院时间短等优点，是一种值得推广的术式。国外报道TVH达到了其子宫切除术的80%~90%，尤其对伴有肥胖、糖尿病、高血压患者更适宜。

　　关于阴式手术子宫大小无严格界定，一般文献认为子宫体积小于14孕周，重量500g左右经阴道切除是安全的，子宫越大手术越困难，对此我们也深有同感。TVH的禁忌证：(1)子宫恶性肿瘤;(2)宫颈肿瘤;(3)阔韧带肌瘤;(4)广泛盆腔粘连的子宫内膜异位症和盆腔炎;(5)伴有较大的和有粘连的附件包块，(直径>6cm);(6)宫底高度超过脐部;(7)阴道极度狭窄。

　　严格掌握其手术适应证，术前做好妇科检查及B超检查，充分估计子宫大小，活动度，瘤体部位及阴道条件;手术者熟悉盆腹腔解剖层次和比邻解剖关系，有娴熟的操作技术与助手默切的配合。这些均为保证手术顺利进行的先决条件。为此我科成立TVH小组，36例无一例中转开腹及周围脏器损伤。

　　参考文献

　　1孟庆芝.非脱垂子宫经阴道切除术的改进[J].中华妇产科杂志，1999，34(3)：192

　　2马秀清，王瑜，印红梅，等.巨大子宫肌瘤阴式全子宫切除术37例分析[J].中国实用妇科与产科，2003，9(12)：755

　　3林琼，曾荔萍，李素洁.非脱垂子宫经阴道和经

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