女性更年期泌尿生殖系统症状的激素替代治疗研究

　　泌尿生殖道萎缩及萎缩性阴道炎是妇女绝经后由于雌激素缺乏而发生的常见状况，主要表现为阴道干涩、瘙痒、分泌物异常、性生活困难以及尿频、尿急、尿失禁及反复泌尿系统感染等，患病率高，约45%的绝经后妇女会发生相关症状，且病程漫长，严重影响绝经后妇女的生活质量。激素替代治疗(hormone replacement therapy，HRT)是为女性因卵巢功能衰退，性激素不足所影响的健康问题而采用的临床医疗措施，而绝经后泌尿生殖道萎缩及相关症状是应用HRT的首要适应证[1，2]。本文就近年来就应用HRT治疗绝经后泌尿生殖系统症状研究状况做一综述。

　　1 泌尿生殖道萎缩病理生理学[3]

　　雌激素是阴道生理的主要调节剂。绝经前和绝经后妇女的阴道组织中,均分布有雌激素受体α( estrogen receptor α, ERα)，而雌激素受体β( ERβ)仅存在于绝经前妇女的阴道组织。绝经前阴道受内源性雌激素的影响,其特征为表面皱褶厚，血流丰富、润滑。伴随绝经(自然或人工)和衰老，雌激素水平下降，阴道萎缩通常与其相关。雌激素水平下降与外阴及泌尿道萎缩也相关，通常称作泌尿生殖道萎缩。泌尿生殖道萎缩包括子宫体积、卵巢、阴道及外阴缩小，子宫内膜萎缩也是这个过程之一，从而导致绝经。阴道壁中的结缔组织包括胶原纤维、弹性纤维和平滑肌均发生退行性变。阴道上皮细胞变少、变薄、糖原产生减少。阴道血液供应减少，性唤起时阴道渗出液减少，更容易受到创伤和出现疼痛感觉。乳酸杆菌减少，阴道pH值上升，而致微环境更利于致病菌生长。阴道长度与直径缩小，阴道穹隆消失，皱襞减少。这些变化都由于绝经后雌激素低落所致，可导致多种症状。

　　2 应用HRT 前应考虑的问题[4]

　　在接受性激素替代治疗(HRT) 前除应考虑到适应证与禁忌证外，还要注意下列问题：(1)患者目前体内的EP水平，这可通过血液内分泌检测;阴道脱落细胞涂片结果;(2)是否保留子宫，如行子宫切除术，附件的状况;(3)卵巢功能早衰或已进入围绝经期，绝经与否;(4)有无内科合并症(如胃肠功能不良，肝肾功能不良等);(5)患者雌激素缺乏所表现的突出性状,有无骨质疏松、心血管疾病等;(6)经济承担能力;(7)启用HRT的安全性;(8)单用雌激素(estrogen，E)子宫内膜癌发生的相对危险率为2.3，加用孕激素(pregestin，P)后相对危险性为0.4～0.6。

　　中华医学会妇产科学分会绝经学组及从事女性内分泌和更年期保健方面研究的资深专家，对应用HRT的利弊和临床应用，进行了系统分析讨论,提出了原则性建议《绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用》修订稿草案(2006)，以供医师在临床工作中参考使用。

　　3 激素替代疗法的应用

　　3.1 对生殖道萎缩及萎缩性阴道炎的应用 激素替代治疗能促进阴道上皮的细胞增殖，加快阴道上皮细胞从底层向表层细胞成熟，增加阴道黏膜上皮厚度、弹性，改进皱襞结构，增加上皮糖原含量，有效缓解绝经后雌激素缺乏引起的外阴阴道不适等一系列症状[5]。

　　3.1.1 全身激素替代治疗 全身激素替代治疗适用于要求治疗由于绝经雌激素低落引起各种症状的妇女。妇女出现绝经的全身症状如潮热、睡眠障碍等又伴有阴道萎缩，可以选用全身性激素替代治疗。但是妇女可因各种原因不能接受全身激素替代治疗，而且对有些妇女，全身激素替代治疗不是缓解阴道萎缩的有效方法[6]。

　　3.1.2 局部激素替代治疗 局部激素替代治疗的目的是局部提供足够的雌激素，逆转局部组织的萎缩性改变，减轻症状，而避免全身反应。现在有多种剂型可以使用:雌激素乳膏，含雌二醇阴道片剂。这些剂型都可逆转外阴、阴道萎缩及其相关症状[7]。(1)结合雌激素阴道乳膏。每克乳膏含结合雌激素(CEE) 0.625mg。前2周连续每晚使用0.3mg CEE，此后6个月每周使用3次，从症状及细胞学方面均可逆转阴道萎缩[7]。如阴道上皮欲达到相似的效果，口服CEE需要较高剂量。提示局部用药效果较好。使用阴道乳膏者雌激素有明显的全身吸收(从FSH及LH下降可证实)，特别是在使用初期阴道黏膜菲薄者。在一项前瞻性研究中，20名妇女(在治疗开始时子宫内膜萎缩)使用0.3mg CEE阴道乳膏，每周3次共6个月，只有1名妇女子宫内膜活检提示呈增殖状态。Botsis等[8]报道使用同样剂量CEE 6个月，B超未发现子宫内膜增生。没有使用CEE阴道乳膏发生子宫内膜癌的病例报道。对使用合适剂量CEE阴道乳膏的无症状妇女(如无阴道出血)，并无证据支持需要每年进行B超检查或子宫

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