瘢痕子宫再次足月妊娠阴道试产分析

　　近年来，剖宫产率的异常升高已引起社会广泛关注，有的医院剖宫产率达40%～50%，最高甚至达80%～90%以上[1]。为了降低剖宫产率，瘢痕子宫再次妊娠分娩是一个重要问题，正受到多数人的重视。传统的一次剖宫产，次次剖宫产[2]的观点已被临床医生所否定;本院自2004年10月至2006年10月，对67例瘢痕子宫再次妊娠孕妇，部分选择性阴道试产，现将结果如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　在67例本院住院分娩的剖宫产后再次足月妊娠孕妇，年龄24～38岁，平均30岁。孕周37～40周，平均38+4周;距上次剖宫产后妊娠的时间2～5年，平均4年。手术方式：子宫下段横切口，其中39例有阴道试产史;上次剖宫产的主要指征：胎儿宫内窘迫24例，妊娠期高血压病13例，胎位不正15例，前置胎盘8例，过期妊娠8例，胎盘早剥3例，妊娠并发卵巢肿瘤4例，胎儿过大7例，临床无指征15例，引产失败11例。

　　1.2 方法

　　观察前次剖宫产术式，子宫切口愈合情况，子宫切口位置，回顾前次剖宫产患者的基本情况，对本次妊娠有阴道试产禁忌证的不选择阴道试产。瘢痕子宫阴道试产的禁忌证：(1)前次剖宫产为宫体切口或切口情况不明;(2)前次剖宫产术后有发热、感染等术后病率;(3)距上次剖宫产时间不足2年;(4)已有2次剖宫产史;(5)本次妊娠仍有明显的产科手术指征;(6)有不适合于阴道分娩的内外科合并症存在;(7)B超提示子宫下段<3mm，自浆膜面膨隆。综合分析，挑选67例孕妇在知情选择下阴道试产，试产过程要求一对一陪伴分娩，胎心监护仪进行全产程监护，积极而慎重应用催产素引产，积极处理第二产程，产后常规探查宫腔。

　　2 结果

　　67例前次剖宫产后足月妊娠者进行阴道试产，31例成功地完成了阴道分娩;其中顺产20例，产钳6例，胎吸5例，试产失败36例。原因：胎儿宫内窘迫8例，子宫先兆破裂3例，宫缩乏力8例，相对头盆不称6例，无明显剖宫产指征11例。子宫先兆破裂发生在试产过程中，子宫下段局部压痛1例，因膀胱胀、尿不能自解，导尿时发现血尿2例，立即停止试产，改剖宫产术中未见破裂口，母婴均良好。本组无子宫破裂,无产妇及新生儿死亡，无产后大出血，再次剖宫产中的绝育率达86%。

　　3 讨论

　　3.1 阴道试产的条件[3]

　　(1)骨盆无畸形，无明显狭窄，儿头必须入盆。(2)前次剖宫产的适应证这次不存在，也无新的剖宫产适应证出现。(3)要肯定前次剖宫为子宫下段横切口，这是剖宫产后阴道分娩安全的保证。(4)前次剖宫产后无发热或感染等异常。(5)软产道不硬韧，无肿瘤阻塞。(6)作随时剖宫产及输血和抢救母婴生命的人员配备。

　　3.2 加强医患双方对瘢痕子宫分娩方式的认识

　　由于医患双方对瘢痕子宫妊娠认识不足，致使剖宫产指征明显放宽，究其原因大致有以下情况：(1)临床医生对瘢痕子宫有手术倾向，并且试产过程中一旦发生破裂后果极其严重，故为减少医疗纠纷，对于来诊的瘢痕子宫妊娠患者，在交待病情中常侧重于子宫破裂的可能，使产妇对阴道分娩缺乏信心，不愿试产。(2)绝育对剖宫产足月妊娠阴道分娩的影响。本次再次剖宫产中，绝育率达86%，有作者提出对有绝育要求者可适当放宽剖宫产指征[5]，因此对要绝育的患者，医患双方都有手术倾向性，从而影响了剖宫产后足月妊娠的阴道分娩率。(3)手术及麻醉效果对剖宫产后足月妊娠阴道分娩的影响。手术及麻醉技术的提高，减少了术中出血及术后并发症，手术的安全性得到患者及其家属的认可，无疑使剖宫产率升高，影响了剖宫产后足月妊娠的阴道分娩率。本组有11例无明显剖宫产指征，占16.4%。

　　3.3 加强产程的管理

　　(1)有前次剖宫产史的孕妇应在预产期前1～2周入院待产：详细了解上次分娩情况，如手术适应证、手术方式及术中、术后、新生儿情况，进行仔细的临床和实验室检查，了解骨产道、软产道、胎儿均无异常，严格按照试产标准进行衡量。(2)严密观察产程：必须专人观察，如出现宫缩过强、胎心变化、子宫先兆破裂等情况，应立即停止试产，改剖宫产结束产程。本组子宫先兆破裂3例，及时发现，及时处理，无1例子宫破裂及产妇死亡。(3)缩短第二产程：阴道分娩时为缩短第二产程，适当助产很有必要，可有效避免子宫破裂，但过多的人为干涉，不仅不利于产程，对母婴也造成一定的伤害，本组38.7%阴道助产分娩。(4)催产素的应用：长期以来，瘢痕子宫是催产素使用的一大禁忌证，许多孕妇在试产过程中因出现宫缩乏力、产程延长无法纠正而被迫

[1] [2] 下一页