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以溶血性贫血为首发症状的肝豆状核变性27例 |
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董文翰 张永红 李艳 韩彤昕 焦兴宇 吴敏媛 耿兰增
肝豆状核变性(HLD)，又称Wilson病，是一种以铜代谢障碍为特征的常染色体隐性遗传病。可因铜沉积在肝、脑、肾、角膜等组织引起一系列症状，如急慢性肝损害(肝硬化)、锥体外系为主的神经精神症状、肾脏损害、角膜K-F环等，但以溶血性贫血(HA)为首发症状的HLD较少见。现将以HA为首发症状的HLD 27例报告如下。
材料来源：15例为1987～1997年中国医科大学第二临床学院儿科收治的患儿；12例为1994年7月～1997年6月首都医科大学附属北京儿童医院血液科的患儿。
诊断标准：HA伴肝、肾异常及锥体外系为主的神经系统病变及其症状。眼角膜K-F环阳性，血铜兰蛋白(CP)/铜氧化酶下降，24小时尿铜升高。
临床资料：27例中男18例，女9例；发病年龄6～12岁，平均年龄8.8岁。临床表现：26/27例有黄疸及苍黄，3/27例有酱油色尿，24/27例为茶色尿，6/27例有肝硬化，21/27例不同程度的肝肿大，9/27例有脾肿大，6/27例有神经系统症状，如烦躁、嗜睡、吐字不清、流涎、走路不稳等，2/27例有双下肢可凹性水肿及胸腹水。
辅助检查：27例均有血红蛋白降低，网织红细胞计数(Rc)升高，血胆红素双相增高，眼角膜K-F环(+)，24/25例血CP/铜氧化酶降低，12/15例血浆白蛋白降低，15/15例尿铜增高，3/6例磁共振成像(MRI)头部有异常(T2加权壳核、尾状核、双豆状核高信号)，2/12例血尿素氮增高，部分患儿腹部B超及CT呈弥漫性肝损害或肝肿大、肝硬化，9/9例胎儿血红蛋白(HbF)、葡萄糖6-磷酸脱氢酶(G-6PD)、Coomb试验均正常。
讨论：HLD发病率为1/10万～3/10万［1］。本病是少数能用药物治疗的遗传代谢病之一，多在7岁后出现临床症状，其治疗效果与诊治早晚关系密切，故早期诊断治疗尤为重要。
HLD的发病机制，近年认为是由于血浆铜兰蛋白合成障碍，胆道排铜减少，铜与组织中蛋白相结合而沉积于体内器官，特别是肝、脑(豆状核)、肾的铜聚集过多，导致功能紊乱［2］。角膜K-F环阳性，血清铜兰蛋白低下，24小时尿铜升高。但不典型HLD患者临床表现复杂多样，有的似急或慢性肝炎反复发作，甚至出现肝硬化的表现，有的似肾炎、关节炎、溶血性贫血等。早期仅有1/4的病人得到及时正确的诊断［3］。
HLD引起HA的机制可能系当血铜不能合成铜兰蛋白时而在肝细胞浆内沉积，当达到一定量时，肝细胞大量破坏，细胞内的铜大量释放入血，血铜及红细胞内铜随之升高，红细胞内过氧化作用增强，变性血红蛋白使红细胞膜僵硬，易被破坏，引起溶血。溶血多为一过性，可反复发生，重者可出现溶血危象［4］。
本病溶血可以是由于铜对红细胞直接破坏引起的血管内溶血，也可以是由于脾功能亢进继发的血管外溶血；可以是由于高血铜引起红细胞少量破坏所致的慢性溶血，也可以是由于肝细胞破坏，大量血铜入血引起的急性溶血。
以HA为首发症状的HLD临床易被误诊。本组27例患儿中多数被误诊为其它原因引起的HA等病达多年之久。HLD所致HA的特点是：溶血的同时多有肝功损坏的表现，黄疸为阴黄，肝脏大而硬。实验室检查：血浆白蛋白下降，间接及直接胆红素均增高，转氨酶升高等，在排除其它原因所致溶血的基础上，应高度注意HLD的可能，须立即查眼角膜K-F环、血铜兰蛋白及24小时尿铜等，以早日明确诊断。故在临床上遇到大于7岁的HA患儿时，应检查其肝脏大小、硬度，胆红素及血浆白蛋白的变化，注意与HLD鉴别。
本病所致HA的治疗：(1)适当输注碱性液保护肾脏，并大量输液促进铜及细胞碎片排出；(2)必要时可给予输血及白蛋白等治疗；(3)适当给予激素治疗，可帮助度过溶血危象。经对症处理症状可消失，关键是用青酶胺、硫酸锌治疗原发病。
作者单位：110003 沈阳，中国医科大学第二临床学院儿科(董文翰)；首都医科大学附属北京儿童医院(张永红、韩彤昕、吴敏媛、耿兰增)；辽宁省本溪钢铁公司职工总医院儿科(李艳)；辽宁省朝阳县医院(焦兴宇)
参考文献
1 安平，沈福民.肝豆状核变性遗传流行病学研究进展.上海医学，1993，16：178-181.
2 陈悦.Wilson s病基因诊断研究.中国优生与遗传杂志，1996，4：116.
3 杨任民.120例肝豆状核变性误诊分析.临床误诊误治，1985，3：1.
4 Vaisra[1] [2] 下一页
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