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颈椎骨折脱位侧块内固定的治疗与展望 |
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【关键词】 颈椎侧块；内固定；颈椎骨折脱位
半个多世纪以来，手术治疗颈椎病在适用范围、手术技术、手术方式及围手术期处理等方面都取得了飞速发展。颈椎后路侧块钢板内固定技术的发展相对滞后。直至19世纪70年代中期才由法国学者首先报道，应用颈椎后路侧块内固定用以治疗颈椎骨折、脱位, 随着脊柱内固定技术和基础解剖学研究领域的飞速提高，该内固定方法已经越来越多的被应用到颈椎骨折脱位和退变患者的治疗［1］,其相关的解剖学、内固定技术、相关生物力学研究和临床应用也得到了长足的发展，应用范围日益广泛，现就相关内容阐述如下。
1 颈椎侧块的解剖结构与固定特点
1.1 颈椎侧块的解剖结构特点：颈椎侧块是颈椎锥体结构所特有的名称和部位, 位于椎体的后外两侧，形状为长矩形, 可将其横行平分为三等份, 其上1 /3向头侧突出为上关节突,为隐匿部分，中1 /3为侧块的实体部分, 下1 /3向尾侧突出为下关节突, 手术操作中我们只能看到中1 /3和下1 /3，故将其中、下1/3称为“可视侧块”, 上下小关节突依次将各侧块连接在一起构成多个相互平行的骨性柱状体, 为颈椎的稳定性提供了基本保证，周围有颈髓、椎动脉、颈神经等重要组织［2］。Pait和Mefiy等于1999年［3］研究（欧洲人体样本）认为侧块横径为14.3 mm左右, 纵径为15.3 mm左右; 并依据椎动脉及神经根的走行将侧块分成内上、内下、外上及外下4个象限, 椎动脉投影走行于内上至内下, 神经根投影走行于内上至外下。特别提出只有外上象限是安全区，因无神经、血管通过可进行内固定手术。国内学者章庆俊等2003年［4］研究报道认为国人颈椎侧块的斜径为10.57 mm左右, 其倾斜角为51.4°左右, 后表面中心点距椎动脉的距离为14.0 mm左右, 由此可见椎动脉和颈神经根与侧块关系最为密切, 而横突孔可代表椎动脉的位置，C3，6横突孔的平均横径为5.2 mm左右, 侧块后方中点至横突孔后壁的垂直距离男性为10.4～12.2 mm, 女性为9.3～10.8 mm; Xu等［5］研究认为侧块后方中点至横突孔外缘的连线与矢状面的夹角在C3～5为向内侧成角; 在C6为向侧成角, 由此可见进钉时C6的外倾角应较C3～5稍大为宜。颈神经根走行于椎间孔的下部, 侧块后方中点距硬脊膜的平均距离为9.2 mm, 距上位及下位神经根的距离分别为5.7 mm、5.5mm, 由此可见自侧块后方中点进钉并向外上方倾斜是安全的, Ebraheim等［6］研究发现颈神经后支的走向与上关节突关节面形成一定夹角, 在C7最小角度为23.5°,C5 最大为29.8°,C3为23.7°,由此可见进钉时要有合适的角度以免伤及颈神经后支［7］。
1.2 颈椎侧块内固定要点：根据侧块的四象限分法可确定侧块螺钉的安全打入, 国内外学者据此设计了多种进钉方法, 主要包括①魏亦兵等［8］认为侧块背面中心内侧1 mm处是安全的入钉点, 横突与关节突相交处是安全的出钉点, C3～6横突孔外缘与入钉点连线和矢状轴成外偏5～12°,颈椎侧块螺钉置入时保持外倾15°以上不会损伤椎动脉, 同时入钉点略偏向内侧时可增加钉道的长度。②尹庆水等［9］认为改良Magerl法进钉点选在可视侧块中点1～2 mm处, 进钉深度13.2～16.4mm, 进钉角度分别为矢状面45°, 水平面29°。距动脉和神经根的距离分别为4.1、1.9 mm。③徐波等［10］认为进针角度外斜15°～35°, 斜15°时克氏针尖端可在外上安全区穿透关节突前方骨皮质, 可避免损伤椎动脉和颈神经根。④ Lindscy法［11］:进钉点位于侧块背面中心, 外斜10°, 垂直于侧块进钉, 进钉深度为11.3～15.7 mm; Magerl法: 进钉点为侧块背间中心内上2.5 mm,外斜25°, 上斜50°，进钉深度为13.8～16.0 mm。⑤An法: 进钉点为侧块背面中心内侧1 mm, 外斜30°, 上斜16.5°, 进钉深度为7～18 mm; ⑥Anderson法: 进钉点为侧块背面中心内侧1mm, 外斜约10°, 上斜35°, 进钉深度17mm。以上各种进钉方法，只要操作熟练、规范，均可顺利打入颈椎侧块螺钉。
1.3 生物力学测定：Mihara等通过体外实验发现，颈椎侧块钢板的强度在屈曲时增加60%［12］,过屈时则完全无固定能力，同时旋转稳定性也明显优于钢丝。研究表明其钉道较长者生物力学强度明显强于较短者。Seybold通过比较不同种类螺钉的抗拔出强度, 发现穿透双层骨皮质时较单层骨皮质具有较大的抗拔出力, 较单层皮质骨强20% , 且直径3.5 mm的皮质骨螺钉的力学性能[1] [2] [3] 下一页
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