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四肢长骨骨缺损显微外科修复的术式选择 |
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作者：王明山 邹惠玲 王树锋 王京生 王来旭 李进沛
【关键词】 显微外科
随交通及建筑业的快速发展，因之而造成的骨缺损患者日渐增多，如合并皮肤软组织缺损，更使治疗复杂化。我院自1995年至今共收治此类患者46例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共46例，男41例，女5例;年龄18～52岁;肱骨干缺损6例，尺、桡缺损5例，股骨干骨缺损12例，陈旧性股骨干合并骨缺损3例，胫骨骨缺损20例;损伤时间3h～6个月;骨缺损长度3～18cm，其中伴有皮肤软组织缺损17例，面积最小为3cm×6cm，最大者为21cm×16cm;病因外伤者43例，肿瘤者3例。
1.2 修复方式
1.2.1 股骨缺损修复 带血管的腓骨移植5例，其中2例同时携带皮瓣;局部转位骨瓣2例;带血管的髂骨移植2例。
1.2.2 胫骨缺损的修复 带血管的肩胛骨复合组织瓣移植7例;同侧或对侧腓骨移植5例;腓动脉穿降支为蒂的骨瓣转位修复6例;带血管的髂骨移植2例。
1.2.3 肱骨干缺损的修复 尺、桡侧副动脉为蒂的骨瓣转位修复2例;带血管的髂骨移植4例。
1.2.4 尺、桡骨缺损的修复 带血管的腓骨移植4例，其中1例用二折段腓骨同时修复尺、桡缺损，1例同时重建桡腕关节;切取带血管髂骨移植修复1例。
1.3 固定方式 （1）肱骨及尺、桡骨采用小加压钢板内固定，如伴有皮肤软组织缺损采用克氏有限内固定加外固定架固定。（2）股骨颈用多枚斯氏针内固定，而股骨干修复用钢板或螺钉、钢钉加外固定架或石膏外固定。（3）胫骨则采用有限内固定加外固定架外固定。
2 结果
术后随访4个月～7年，平均20个月，移植骨骨性愈合时间为4～10个月;其中2例复合组织瓣术后出现血管危象，24h内经手术探查解除，血运良好。1例皮瓣出现边缘坏死，经换药后愈合;1例骨肉瘤患者术后因一般情况恶化而于术后11天行大腿中上1/3截肢，其余复合组织瓣一期愈合，X拍片无骨不连，外形及功能满意。
3 讨论
3.1 显微外科修复的临床意义 肢体因创伤及肿瘤造成的骨缺损，临床上常见。一般缺损<3cm且皮肤完整的情况下采用传统植骨，可取得满意效果 ［1］ 。但是如伴有皮肤缺损>3cm的骨缺损，采用传统方法，需要经过“爬行替代”愈合时间，不但延长了住院时间，增加了患者经济负担，而且功能恢复差 ［2］ 。随着关节外科的发展，传统治疗的范围及效果也得到了认同和肯定，但创伤患者多为青壮年，使人工关节置换受到局限。1975年Talor等首先报道了吻合血管的腓骨游离移植修复胫骨缺损，取得成功，开创了活骨移植的先河，使骨愈合的时间大大短缩，该项技术在国内外迅速开展。我们采用转位骨瓣或吻合血管的骨瓣、符合组织瓣，一次修复皮肤、骨缺损，缩短了疗程，使肢体功能得到良好恢复。
3.2 受区的准备 （1）急性感染得到控制后方可行骨移植手术。（2）恶性肿瘤的保肢手术，骨缺损周围仍需有健康的肌肉和皮肤。（3）肢体保持足够的长度，下肢不得短于健侧2cm。（4）周围组织水肿高峰期过后，张力恢复正常。（5）缺损两断段要有内固定和外固定的支点，防止肢体再短缩。
3.3 供区的选择 （1）股骨颈缺损行再造术应采用吻合的腓骨移植，一方面其血运好，骨质坚硬，有支撑作用，另一方面，与股骨头直接接触，容易愈合，而且能够有效防止股骨头坏死 ［3］ 。（2）其余骨缺损3～5cm者，可用吻合血管的髂骨移植，>6cm的则采用吻合血管的腓骨移植。（3）小腿骨缺损5cm以内同时伴有皮肤缺损者则采用腓动脉穿降支骨瓣与外踝上皮瓣同时转位修复。（4）骨缺损5～8cm合并肌 肉皮肤缺损者，则切取肩胛骨、背阔肌皮瓣同时修复。
3.4 治疗关键 （1）受区与供区欲吻合血管口径要匹配，既可以提高吻合质量，又可以缩短手术时间。吻合血管要精细准确，是非常重要的。（2）吻合已毕的血管不得有扭曲和旋转，张力要适中。（3）转位组织瓣的蒂部通道顺畅，皮肤覆盖严密。（4）内固定力求简单、稳妥，有限内固定者必须有外固定。（5）出现血管危象应及时用药处理解痉，仍不见效应果断手术探查，不能失去手术时机。[1] [2] 下一页
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