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射频消融治疗心律失常30例临床实践与体会 |
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参照中国2002年射频导管消融治疗快速性心律失常指南（修订版）［1］,行心内电生理标测、消融及终点判定。射频消融仪采用美国Menen公司EMS电生理记录仪及射频消融仪，同时采用美国通用公司GE-OEC 9800 DSA X线机。
2 结果
30例心律失常患者中，12例AVNRT采取后位法予房室结改良，全部消融成功，其中1例虽然采取后位法，无HIS电位时放电，仍数次出现一过性高度传导阻滞，经滴定法消融成功；AVRT 16例（左侧旁路11例，右侧旁路3例，双旁路、三旁路各1例），1例显性预激术中消融未成功，而术后次日预激波消失，至今未复发；房颤合并显性预激仅行旁路消融，随访至今无房颤再发。右室旁路折返性心动过速1例术后复发，再次消融后1个月内复发，第3次消融成功。室早1例初次消融失败，后再次消融成功。室速1例成功消融。随访中有2例患者出现不适当窦性心动过速。见表1。表1 30例心律失常患者的电生理检查及消融情况
3 讨论
ＲＦＣＡ自1987年用于临床，由于创伤小，不需全身麻醉，可以多部位、多次发放射频电流，引起心肌的局灶性凝固性坏死，从而阻断折返环路或局灶兴奋点，达到根治目的。最大限度地改善了患者生活质量。现已成为经济、安全、有效、成功率高、有吸引力的成熟治疗手段。主要在国内多家治疗中心及较大的医院开展。我院虽然开展较晚，但每年例数有成倍增长的趋势。从治疗的结果看RFCA是治疗室上速安全、有效的根治方法［2］；对一些特殊部位的室早及特发性室速疗效亦确切。给地区医疗带来了有力的心律失常治疗手段。但在新开展一技术的医院必须强调质量控制，提高手术成功率及减少并发症。我们的体会有以下几个方面。
3.1 严格控制适应证 适应证要严格遵守，不能为手术而手术。本组患者均为反复发作、药物治疗差，要求根治或发作时呈高危
状态。室早再次消融成功说明治疗室早可行及安全。尤其对那些高敏伴有一系列复杂症候群且药物疗效差、不愿服药者可以明显提高生活质量，不失为好的选择。由于手术可能造成心脏穿孔、三度房室传导阻滞等并发症出现，故不能人为扩大范围而造成过度医疗。
3.2 术前充分准备 所有患者术前常规检查包括：三大常规、血生化、乙肝二对半、凝血功能、全胸片、心脏超声，了解一般状况及有无合并症并做相应评估。分析心电图或结合食管导联心电图、药物实验推测可能机制。与患者及其家人就手术达成共识签署手术同意书。对情绪紧张者术前肌注安定。手术前对穿刺部位及相关血管进行初步了解。
3.3 术中遵守操作程序［3］ 熟练掌握血管穿刺技术，老年患者周围动脉易扭曲畸形且动脉粥样硬化明显，大头导管应小心操作。对难以通过时，此时房间隔穿刺不失为好的选择。本组即有1例患者采取房间隔穿刺而消融成功。放置冠状窦和心房电极要轻柔。详细的电生理检查是手术的前提，勿从简。清晰的电生理知识是分析心动过速的基石，应注意学习积累。标测时大头导管张力勿大，防止阻抗极度增加而造成结痂，减少穿孔机会。术中应随时观察患者症状、心影变化和血压监测及时发现心包填塞。间隔部消融一定要定位明确，可联合采用不同的影像体位。HIS旁路可采取能量滴定及温控；AVNRT患者慢径消融应采取初标HIS电位，做到心中有数。再采取后位法消融。放电过程严密监测心电图，出现快交界连续10次或P-R间期延长或分离或室房逆传受阻，应立即停止放电。如恢复时间大于5 s，应重新调整位置。术后一般监护24 h以防消融后效应；消融结束后一点要遵照相关程序验证并至少观察半小时。本组1例右后侧壁旁路患者即在拔除鞘管后短时间内复发，间隔两周后再次消融成功，间隔1个月后又复发，经再次消融成功后至今未再复发；术后复发常见于房室结双径路和右侧旁路［3］，这与贴靠不紧、放电时间短、功率偏小有关。复发者，可再次消融仍安全有效，但要间隔一段时间，否则会增加血管并发症及心脏穿孔的机会。
3.4 术后常规处理及随访 防止感染3～4天。予以阿司匹林100～300 mg，连用3个月。注意穿刺血管并发症防治，尤其高龄或血栓高危患者要加强预防血栓护理，经动脉者6～8 h取沙袋，12 h拆加压绷带，24 h后可下床活动。经静脉者4～6 h下床活动。本组仅2例患者术后出现不适当窦速，分别系AVNRT和右侧前游离壁旁路，后者曾因室颤除颤治疗。不适当窦速考虑与迷走神经损伤有关［4］，经心理疏导及β受体阻滞剂治疗1上一页 [1] [2] [3] 下一页
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